美国预防服务工作组（USPSTF）已有确凿的证据显示，结直肠癌筛查能够显著降低疾病相关死亡率，但并没有推荐筛查的首选方法。（JAMA. 2016年6月15日在线版）

指南推荐筛查应该从50岁开始并持续到75岁。它强调：已有“确凿的证据”表明结直肠癌筛查能够显著降低疾病相关死亡率，然而在推荐的年龄段里，很多人并没有进行筛查。超过推荐年龄后是否继续筛查应该综合考虑患者的总体健康情况及既往筛查结果制订个体化决策（C类推荐）。

美国预防服务工作组上一次发布结直肠癌筛查指南是在2008年，当时推荐了3种筛查方式：肠镜、粪便隐血检查（FOBT）或纤维乙状结肠镜检查。在2015年10月发布的更新草案中，这些建议没有太大的变化。

草案没有推荐结肠CT和多靶点粪便DNA检测（FIT-DNA），因为USPSTF认为这两种方法只适用于特定的临床情况。

但是在最终发布的报告中，2016年USPSTF推荐了包括上述两种方法在内的7种不同的筛选手段：肠镜、免疫化学法粪便隐血试验（FIT）、化学法粪便隐血试验（gFOBT），纤维乙状结肠镜检查，纤维乙状结肠镜联合FIT，FIT-DNA检测和结肠CT。所有的筛查手段都有不同程度的证据支持它们的有效性，潜在的危害也各不相同。

USPSTF强调已有明确的证据表明，无论是采取哪种筛查手段，都可以有效降低结直肠癌相关死亡率，然而并没有足够多的人重视筛查。工作小组前成员、斯坦福大学教授Douglas K. Owens强调：“我们鼓励人们根据自身情况，并与临床医生协商，选择最适合自己的方法。”

提高筛查率是主要目标

在相关的述评中，几位专家对这些建议权衡利弊。来自西雅图华盛顿大学的John.M.Inadomi认为：USPSTF没有对任何一种策略进行特殊推荐，会使临床医生陷入困境。

最高质量的数据显示gFOBT已经取代FIT，并且在美国很难推广乙状结肠镜检查。结肠镜检查是最常用的筛查方式。观察性研究的结果显示结肠镜检查会减少肿瘤的发病率和死亡率，但这一结论缺乏随机临床试验的验证。

他指出：从理论上讲，FIT-DNA应至与FIT一样有效，但目前还没有数据来证明其比FIT能降低更多的癌症死亡率。同样，临床结果数据也缺乏影像学与基于血液的筛查。费用也会影响筛选方法的选择。

Inadomi指出，虽然USPSTF的报告并未指出筛查的经济效益，但是FIT-DNA检测在美国的零售价为649美元，其中493美元由医疗保险支付。与之相比，FIT的报销金额为22美元，而结肠镜检查的为773美元。由于这些原因，每3年进行FIT-DNA筛查的方案从成本效益的角度无法取代FIT或结肠镜检查。

正是在这样的背景下，USPSTF选择不对任何检测进行特殊推荐。相反，它着重强调了不同筛查策略的优缺点。特别值得关注的是，在美国，结直肠癌筛查的依从率从58%升至65%。这一比率在过去5年一直停滞不前。

国家结直肠癌圆桌会议已经宣布了一项雄心勃勃的计划，到2018年将实现筛查覆盖80%符合条件的美国人。Inadomi认为，计划的重点应该放在到2018年实现80%筛查覆盖率这一目标上。虽然可能每个人都有自己的偏好，但这应该是一个针对患者的精准决策，因为最好的筛查并非仅仅检查一次，而应该是连续性的检查。

共同决策

来自教堂山的北卡罗来纳大学的David F. Ransohoff和来自华盛顿特区的Harold C. Sox赞同Inadomi的意见。他们指出，USPSTF应该鼓励采取全球协调的办法来推荐筛选方法。2016年建议的独特之处在于提高筛查率这一目标正推动着此项计划的实施，而在此项计划中参与者通过从广泛的筛查选项中选择相应项目来参与共同决策。

当任务组确实做到共同决策时，这将有助于开发出在所有可接受的筛查策略证据中对患者最为有利的方式。

（编译 王硕 杨子长 审校 宋娜 刘云鹏）