美国华盛顿大学泌尿外科James T. Kearns等评述了前列腺癌筛查指南对实践的影响。(Cancer. 2016年9月22日在线版)

Kearns等介绍：前列腺癌增加了公共健康的负担。20世纪90年代初，美国把血清前列腺特异性抗原(PSA)水平作为最重要的前列腺癌筛查指标。治疗前列腺癌首选前列腺癌根治切除术和放射治疗，但常导致尿失禁和勃起功能障碍等并发症。考虑到前列腺癌的过度诊治及相关并发症，2012年美国预防医学服务工作组(USPSTF)建议停止以PSA为基础的常规前列腺癌筛查。该推荐充分迎合了前列腺癌死亡率由20世纪90年代到2000年间的下降趋势会被逆转为上升趋势的担忧，并且导致转移性前列腺癌确诊时的PSA检出率的升高。

筛查指南是否该调整

基于这些担忧，已经出版的关于PSA筛查的指南是否应该做出调整?来自美国三级医疗机构的Hutchinson等对这一问题提供了相关医疗系统数据。通过检测初级保健医生的门诊量、按规定进行PSA检测的人数、泌尿外科推荐检测人数及其PSA水平，他们发现2010~2015年PSA检测率和泌尿外科推荐人数并无明显变化。相反，从USPSTF建议提出后PSA检测呈现下降趋势，但他们发现PSA均值从2.49 ng/ml升至3.84 ng/ml。而研究存在明显的局限性，必须假设观察到的PSA检测是普遍筛查的结果，经泌尿外科确认为PSA异常。

新数据的代表性存疑

这些结果如何与其他地区和全国代表性的研究对比?Cohn等报道了美国中西部地区社区卫生系统研究模式。在USPSTF提出建议的前6个月和后6个月，他们调查了内科和家庭医生的访问量以及40~79岁男性PSA检测率。最年轻组(40~49岁)和最高龄组(70~79岁)男性的PSA检测明显减少，导致所有男性PSA检测下降11%。同样，Hutchinson 等发现2010年PAS筛查在各年龄段均有所减少，比USPSTF建议提出还早2年。

美国国家统计数据同样质疑这些作者的结果。Jemal等通过调查国家癌症研究所相关数据以评估早期前列腺癌诊断的变化，并通过评估健康访谈调查结果将发病率与PSA筛查的变化相匹配。所有年龄组的发病率均有所下降，其中最大下降幅度是在2011~2012年。全国健康采访调查数据显示：2010~2013年50~74岁男性PSA筛查显著下降，这也解释了前列腺癌发病率的变化原因。Drazer与Pucheril 等也证实了这一研究结果。

指南推荐或不是发病率上升的唯一因素

降低前列腺癌筛查强度可能会引起转移性前列腺癌发病率上升，这将会使建模工作滞后13年，直到前列腺癌发病率与转移性前列腺癌预诊时的比例相仿。Weiner等研究了美国国家癌症数据库中前列腺癌分期的诊断，发现从2007~2013年每年转移性前列腺癌发病率增加7.1%。从2004年到2013年，确诊的转移性前列腺癌相对增加了72%。这些结果不能完全由USPSTF建议所解释，但与PSA筛查减少同期诊出更多侵袭性前列腺癌的实际情况相符。

PSA前列腺癌筛查较过去10年已明显减少，而这一下降趋势可能是由USPSTF建议所导致的。该趋势可能会导致出现更多的侵袭性前列腺癌患者。

亟须解决的重要问题

因为不知道新的PSA筛查指南会怎样影响前列腺癌治疗的有效率及长期预后。假设PSA筛查减少导致活检减少，从而使手术和放疗越来越少。Kearns等发现泌尿外科转诊患者的PSA升高，这可能为初诊医生诊断和治疗前列腺癌提供一个更可靠的评判指标，包括关于PSA筛查与转诊的决策共享。

Hutchinson等发现地方医疗系统的PSA筛查是孤立存在的。但是这反映了一个重要问题：筛查和转诊的最佳PSA水平是多少?连续规范的PSA筛查和泌尿外科转诊会使前列腺癌患者获益吗?

(编译 刘中正 郭放 审校 谢晓冬