荷兰癌症研究所泌尿外科Axel Bex等撰文表示：自靶向药物治疗运用于临床以来，减瘤性肾切除术（CN）在治疗中所占比例呈现下降趋势。如何更好运用CN治疗肾细胞癌（RCC）患者，欧洲泌尿外科学会（EAU）肾细胞癌（RCC）指南编写委员会对指南进行修订时详细阐述了CN在RCC治疗中的作用。（Eur Urol. 2016年12月1日在线版）

对减瘤性肾切除术的推荐

EAU肾细胞癌指南编委会对指南进行了修订，尽管该版指南具有当前最高水平的证据，但涉及到CN的循证医学证据仍存在局限性。

CN仅可治愈肿瘤较为局限并可以完全切除的患者。但对于大多数转移性肾癌患者而言，CN仅可作为姑息性切除手段，而系统性治疗必不可少。目前，CN被推荐用于：（1）体能状态良好（PS 0~1）；（2）原发灶较大但转移负荷低的患者（不推荐用于体能状态较差或者伴有IMDC/MSKCC危险因素的患者，也不推荐用于原发灶相对较小但转移负荷高的患者）；（3）伴有肉瘤样分化的患者。Bex等认为：虽然全身治疗方案发生了翻天覆地的变化，但CN在晚期肾癌的治疗中一直占有特殊地位；不过，CN是否可独立使患者生存获益，还是仅仅作为联合治疗的一部分起作用，至今仍不清楚。

两项随机临床试验

Bex等介绍：目前，两项随机临床研究CARMENA（NCT00930033）和SURTIME（NCT01099423）先后于2009年和2010年启动。前者旨在证实CN的临床应用价值（CN联合舒尼替尼 vs 舒尼替尼），后者旨在探讨CN在联合治疗中实施顺序（CN+辅助舒尼替尼 vs 新辅助舒尼替尼+CN）。然而，两项研究均进展缓慢，原因为：（1）在西欧及北美地区，转移性肾癌发病率呈普遍下降趋势；（2）靶向治疗的应用导致CN的应用下降。

SURTIME与CARMENA研究的启示

SURTIME研究因未达到预计入组458例患者的要求，于2015年4月被提前终止。但该研究中各组患者的体能状态均与术后4周患者的体能状态进行了比较，为疾病潜在快速进展率的研究提供了难得机会。考虑到术前辅助酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，观察术后进展情况，纳入98例患者的SURTIME仍可得出了其在统计上的显著差异。Bex等认为：在不改变研究方案的前提下，或可自SURTIME研究推断出一个科学的、有效的答案后再终止（可以证实CN的应用顺序）。

2014年，一项纳入1658例接受靶向治疗的mRCC患者的回顾性研究证实：校正IMDC预后因素后，接受CN与未接受CN患者的中位总生存期（OS）分别为20.6个月和9.5个月（P<0.0001）。诚然，接受CN的患者具有更好的IMDC预后；然而，在校正IMDC风险因素后，CN组死亡风险比仍然为0.60（95%CI 0.52~0.69，P<0.0001）。尽管此项研究为回顾性，但结果明确支持CN是术后OS的有利预后因素。回顾性数据表明：IMDC和MSKCC低风险患者不能从CN中受益。目前，CARMENA研究仍在入组患者。因此，CARMENA研究中记录并明确报告患者的预后风险评分至关重要。

我们将何去何从

对于单一转移或寡转移的患者，CN和完全切除转移灶可获得长期肿瘤缓解，或延缓肿瘤进展后的全身治疗所带来的不良反应。对于不能完全切除、低肿瘤负荷的原发性转移性疾病患者，CN术后密切随访或许可代替即刻全身治疗。Bex等表示：相比之下，回顾研究证实，ECOG PS≥2或Karnofsky PS<80%的患者，接受cn后患者的os通常较短或预后不佳。这类患者不适于入组carmena研究或surtime研究，一旦排除以上患者，这两项研究的结果将变得更有价值。事实证明：靶向药物虽不能治愈mrcc，但可暂时控制原发性肿瘤和转移性病灶。在既往研究中，>70%的患者对抗血管内皮生长因子（VEGF）的靶向治疗存在反应，平均直径减少9%~28%。一项回顾性队列研究证实，未行CN术的低风险患者中位OS为30.3个月。此外，mRCC在临床和生物学上存在异质性。因此，选择合适的人群给予CN至关重要。

Bex等强调：在缺乏生物标志物的情况下，手术患者的选择是开展原发灶全身治疗研究的希望所在。一项关于转移性透明细胞癌术前服用12周帕唑帕尼的Ⅱ临床研究证实：84%（84/100）的患者疾病在术前得到控制，最终61%的患者完成了手术；原发肿瘤缩减率中位值为14%；14例（22%）患者术后出现并发症，其中1例死亡。总体而言，患者的中位PFS为7.4个月（95%CI 5.9~9.4个月），中位OS为22.7个月（95%CI 14.3个月至未评价）。MSKCC评分较低或术前疾病进展的患者预后不佳。据此，研究者认为这种方案是安全可行的，可用于需即刻全身治疗的患者；对于部分MSKCC中危的患者，该方案仍然适用。

小结

Bex等认为：自靶向治疗被应用于临床以来，CN的比例呈现下降趋势。尽管大样本回顾性研究一致证实：排除其他因素，CN可使单一病灶或寡转移病灶的患者获益。然而，预期寿命较短或伴有IMDC/MSKCC不良因素的患者很难受益于CN。预测模型和预后评估可协助证实CN在部分患者中的治疗价值。SURTIME研究和CARMENA研究的结果将很快被揭晓，将有利于医生们正确地选择CN的最佳适应人群。