近期，美国得州大学西南医学中心肿瘤放疗科David J.Sher等以“口咽部鳞癌的放疗：美国放射肿瘤协会循证临床实践指南”为题，发布了美国放射肿瘤协会（ASTRO）口咽癌的新治疗标准。从临床试验及其他前瞻性研究获得的数据提示，放疗可被用于多种情况下的口咽肿瘤的治疗。新的临床实践指南包含了放疗的最佳剂量和分割计划，放疗与化疗的联合治疗，以及诱导性化疗的价值。（Pract Radiat Oncol. 2017年4月17日在线版）

新指南的推荐基于1990年1月至2014年12月间发表的119篇系统性文献报道，这些文章被总结成表格并被16位口咽癌专家进行评估，这些专家包括放疗肿瘤学专家、肿瘤学专家、耳鼻喉科专家及一位患者代表。经过为期6周的公开评论后，ASTRO专家组成员批准该临床实践指南，该指南也获得了ESTRO和ASCO的支持。

口咽鳞状细胞癌所面临的问题

口咽部鳞癌是头颈部恶性肿瘤中最常见的瘤种之一，Smith等曾在《Journal of Clinical Oncology》中撰文表示，相比于2010年的数据，预计到2020年对头颈部肿瘤的放射肿瘤学专家的需求将增长约20%。

近几十年，口咽部肿瘤的经典疾病类型已经发生了改变。Chaturvedi等曾在《Journal of Clinical Oncology》中报道，自1988年到2004年，人乳头状瘤病毒相关的口咽癌比率提高了200%，而人乳头状瘤病毒阴性口咽癌的比率下降了50%。Gillison等在《Journal of the National Cancer Institute》中报道，与人乳头状瘤病毒阴性的患者相比，人乳头状瘤病毒阳性患者的预测死亡风险要低50%，这主要是因为人乳头状瘤病毒相关疾病的生物学行为较好，同时该类患者诊断时相对较为年轻、身体健康状况较好。

Sher介绍，近几十年来，随着治疗计划和技术的进步，以及口咽癌经典疾病类型的改变，口咽癌患者的治疗效果已经获得了极大的进步。但是，鉴于头颈部的敏感性和解剖结构的复杂性，治疗所致的短期、长期或潜在的终生的不良反应更显著，对于年轻患者而言尤为明显。

指南撰写特别小组共同主席、密歇根大学的Avraham Eisbruch认为，放疗是口咽部肿瘤最为常用的治疗方式。新指南更新了放疗专家面临的若干关键问题，包括放疗的时机、根治性放疗和术后放疗的放疗剂量及分割计划。

指南推荐

指南第一次提出在可治愈口咽癌的放疗中可补充化疗，对Ⅳ期肿瘤或大体积瘤块的Ⅲ期肿瘤患者推荐采用同步放化疗，而对Ⅰ期和Ⅱ期患者不作此推荐。以下是对不同肿瘤分期患者的推荐：

Ⅳ期：ⅣA和ⅣB期接受根治性放疗的患者，推荐同步大剂量间断顺铂的治疗。无法耐受大剂量顺铂的进展期患者，推荐同步西妥昔单抗的治疗或卡铂/氟尿嘧啶的治疗；每周顺铂治疗也可用于该类患者，但应注意其前瞻性研究证据支持有限。不能对根治性放化疗的患者同时给予西妥昔单抗治疗，化疗药物不能动脉内给药。

Ⅲ期：T3N0~1的Ⅲ期口咽鳞癌患者，进行根治性放疗时推荐同步系统性治疗。瘤块体积较大的T1~2N1期患者，因潜在局部区域复发的风险，所以推荐同步放化疗。其他的Ⅲ期患者，进行系统治疗可引起不必要的毒性作用。

Ⅰ期和Ⅱ期：由于早期鳞癌患者缺乏证据支持，Ⅰ期和Ⅱ期患者行根治性放疗时不推荐系统性的同步化疗。

根据风险和治疗方式给出的推荐

指南同时对口咽麟癌术后放疗或放化疗的应用进行了推荐。如果有切缘阳性，或淋巴结癌转移等提示有肿瘤复发风险的病理指标，推荐患者接受辅助放疗，尽管同步放化疗只被强烈推荐用于高风险患者。按照风险等级和治疗方法给予的推荐如下：

高风险患者的同步系统性治疗：术后切缘阳性或（和）包膜外侵犯的患者，推荐接受系统性治疗，尤其应接受包括大剂量间断性顺铂的治疗。无法耐受大剂量顺铂治疗的患者，术后推荐每周顺铂治疗方案。术后无法耐受基于顺铂的放化疗患者，不推荐常规应用同步化疗。尽管正在进行临床试验试图验证下述药物的有效性，但根据目前已知的前瞻性研究结果，术后放疗患者不建议同步使用西妥昔单抗、每周卡铂、或每周多西他赛的治疗。

低风险患者的辅助治疗：中风险患者不应常规使用同步放化疗。术后高局部复发风险的口咽鳞状细胞癌患者强烈推荐接受辅助放疗，对于是否存在多于一种不确定局部复发风险因素的患者，如pN1期、神经周围侵犯及淋巴血管侵犯，仅推荐辅助放疗。辅助放疗也可适用于仅临床或外科检测提示局部复发风险而无其他典型病理不良指标的患者。

最佳治疗剂量及分割

指南也根据治疗策略、肿瘤疾病类型及复发风险给出最佳治疗剂量及分割计划。治疗推荐如下：

根治性放疗：Ⅲ期和Ⅳ期口咽鳞状细胞癌，在原发灶及阳性淋巴结处给予总量70 Gy的照射，分割方法为2 Gy/d共7周；肿瘤侵犯风险区域的周围组织给予总量50 Gy的照射，分割方法为2 Gy/d。ⅣA期和ⅣB期未接受同步放化疗的患者，可更改分割放疗计划（如加速分割或超分割放疗）；ⅣA期和ⅣB期进行同步放化疗的患者，可使用标准分割或加速分割放疗。T3N0~1期未接受同步放化疗的患者，有高复发风险的T1~2N1期或T2N0期患者，均可更改分割放疗计划。

术后/辅助放疗：术后有例如切缘阳性等高复发风险的口咽鳞癌患者，应在阳性切缘区域及阳性淋巴结包膜外侵犯区域接受总量60~66 Gy的照射，分割方法为2 Gy/d。未接受同步系统性治疗的高风险患者，放疗剂量应为该范围的上限，而术后切缘阴性患者则推荐放疗总剂量为60 Gy。

T分期为早期的扁桃体癌：早期扁桃体鳞状细胞癌患者强烈推荐接受单侧放疗，特别是单侧的T1~2N0~1期肿瘤患者。T1~2N0~2a期且没有包膜外侵犯的患者，也常规推荐单侧放疗。

依据口咽部鳞状细胞癌诱导化疗随后放化疗的三项随机研究结果，新指南对该疾病可否进行诱导化疗也进行了评估。因为没有一项研究认为诱导化疗可改善总生存期，而且三项研究均发现诱导化疗增加了不良反应，因此新指南强烈不推荐对口咽部鳞癌患者常规进行诱导化疗。

（编译 王天笑）