美国维吉尼亚梅森医疗中心Angelena Crown等报告，早期乳腺癌患者接受肿瘤整形保乳手术(OBCS)后，发生术后并发症的风险较低。与术中放疗(IORT)相关的并发症均较轻且仅需简单的外科干预。合并症与术区并发症的增加无显著相关性，因此，这些因素不应影响接受IORT的治疗决策。对于早期乳腺癌患者，OBCS联合IORT是一种安全合理的治疗手段。(JAMA Surg. 2017年9月6日在线版)

保乳治疗是早期乳腺癌患者的标准治疗方案之一，多项大型随机研究均证实保乳治疗与全乳切除有相似的总生存期和无病生存期。目前，保乳治疗包括手术切除病灶、腋窝分期及术后辅助全乳放疗(WBRT)。OBCS在肿瘤外科的基础上加入了整形外科的技术，不仅改善了患者结局，也提高了术后美观度，降低了术后再切除率及全乳切除率和并发症。但由于患者术后需要行辅助WBRT，保乳治疗的时间往往较长，这为部分患者带来了为就诊而产生的食宿、奔波等方面的困难。

IORT的出现为需要行WBRT的患者提供了新的选择。术中放疗是在手术切除病灶后对瘤床进行一次性大剂量的放射治疗。一项比较乳腺癌患者靶向术中放疗和全乳放疗(TARGIT-A)的临床研究显示，两组患者的局部复发率相似，患者发生放疗相关并发症的风险也较小。由于OBCS联合放疗的复杂性有所增加，因此，临床医生会担心放疗后伤口愈合不佳。研究报道，在OBCS术中行IORT的患者，术后术区并发症的发生率较低。本研究比较了OBCS联合IORT与OBCS联合WBRT的早期乳腺癌患者术后6个月内的术区并发症发生情况。

该研究纳入前瞻性数据库2013年1月1日至2015年7月31日接受OBCS治疗的早期乳腺癌女性患者，进行巢式病例对照分析。患者的纳入标准有：肿瘤为单灶，肿瘤大小在3 cm或以下，无临床淋巴结转移证据或血管淋巴浸润。将纳入的患者分为两组：接受OBCS联合IORT组(IORT组)和接受OBCS联合WBRT组(WBRT组)。切缘小于2 mm的患者行再切除术。研究评估了术区并发症。

本研究共纳入453例患者：IORT组162例，WBRT组291例。两组患者平均年龄分别为62.7岁和62.3岁(P=0.63)，平均BMI分别为28.6 kg/m2和28.2 kg/m2(P=0.60)，肿瘤组织学特征及受体状态在两组间均无明显差异。IORT组患者肿瘤大小较WBRT组显著更小(11.8 mm vs 17.2 mm;P=0.001)。

纳入患者中未发生主要并发症。两组间患者的再切除率相似(IORT组为19.1%，WBRT组为23.7%;P=0.29)。共有24例(5.3%)患者因切缘不足进行再切除，均行全乳切除，其中IORT组3例(1.9%)，WBRT组21例(7.2%，P=0.02)。IORT组有29例(17.9%)患者发生了术区并发症，WBRT组有20例(6.9%，P=0.001)。IORT组发生浅表伤口裂开(15例 vs 9例，P=0.01)和血栓(5例vs 1例，P=0.02)的患者比例显著更高。

两组患者在发生并发症后对外科干预的需求度相似(IORT组为16/29例，WBRT组为10/20例;P=0.78)。单因素及多因素分析均显示，肥胖、吸烟、糖尿病、化疗、晚期患者年龄、肿瘤大小及再切除率均与并发症发生率的升高无显著相关性。

(编译 司婧 杨犇龙 审校 吴炅)

复旦大学附属肿瘤医院 吴炅教授述评：

近年来，肿瘤整形技术发展迅猛，接受肿瘤整形保乳手术的患者比例有所提高，其在切除组织量、乳房美观度等方面的优势有目共睹。对于接受肿瘤整形保乳手术的患者，若不进行放疗，同侧乳腺复发的发生率会随时间增加，因此尚不支持保乳手术后忽略放疗。与常规的WBRT相比，IORT副作用较少，患者也可免于往返放疗中心的奔波，因此，对于一些低风险患者具有一定吸引力。

该研究比较了OBCS联合IORT与OBCS联合WBRT两种方案，其再切除率相似，但并发症发生率有明显差异，由于与IORT相关的并发症均较轻且仅需简单的外科干预，作者提出OBCS联合IORT是早期乳腺癌患者可选择的方案。但是必须指出，该研究循证级别较低，入组的患者肿瘤较小，切除范围有限，也在很大程度上降低了术后整体的并发症发生率;另外，对于瘤床一次性的照射，其肿瘤学安全性，以及放疗相关的并发症，往往需要更长期的随访。