一项大样本回顾性分析显示，对于早期乳腺癌患者，保乳术与乳房切除术相比，不管联合或不联合放疗，均有肿瘤特异性生存优势，接受保乳术患者5年和10年生存率显著较高。与接受乳房切除术和放疗患者相比10年生存率有绝对值10%的差异。(JAMA Surg. 2014,149:267)

校正了患者分组后，保乳术有优于乳房切除术30%的生存改善，与乳房切除术联合放疗相比该差异增至47%。研究者指出，这一大样本队列分析显示，接受保乳手术的早期浸润性导管癌患者与接受乳房切除术联合或不联合放疗相比有显著的乳腺癌特异性生存。这项大样本数据库资料分析显示的保乳术患者的这种生存改善，是否是由于辅助治疗方案的疗效或肿瘤生物学，还需要进一步研究验证哪种因素带来了这种差异。

同期杂志刊发的一项研究显示，接受保乳术的三阴性乳腺癌患者并不比接受乳房切除术的患者，有更高的局部复发风险。

此前研究显示并无差异

两项大样本随机对照临床研究的长期随访结果显示，接受保乳术和联合放疗的早期乳腺癌患者，与接受乳房切除术的患者相比，无显著的生存差异。几项随访较短的小样本研究显示，两种术式治疗的患者生存无显著差异。

有些比较重大的研究在40年之前就开始了，比较保乳术和乳房切除术并无比较近的研究开展。为了探讨是否保乳术和乳房切除术有相似转归，已经在分析了监测、流行病学及最终结果数据库资料，研究者纳入1998~2008年接受治疗的早期乳腺癌患者，患者肿瘤≤4 cm，淋巴结转移数少于3枚。研究者共纳入132149例患者资料，70%的患者接受了保乳手术，27%接受了乳房切除术，3%接受了乳房切除术联合放疗。主要终点指标是乳腺癌特异性死亡率。

分析显示，接受保乳术的患者5年乳腺癌特异性生存率为97%，接受乳房切除术患者的5年乳腺癌特异性生存率为94%，接受乳房切除术联合放疗患者为90%(P<0.001)，10年随访结果显示类似优势(94%、90%、83%，P<0.001)。

多变量分析显示，保乳术有优于乳房切除术和乳房切除术联合放疗的生存优势，HR分别为1.31和1.47(P均<0.001)，倾向评分匹配分析显示类似结果。

不过随机对照临床研究还是要优于观察性研究，随机对照临床研究结果显示，接受保乳术的早期乳腺癌患者与接受乳房切除术患者有相似的转归。

随机对照临床研究入组不同治疗组的患者是有相似的特征的，设计完好的随机对照临床研究未发现保乳术和乳房切除术患者生存有差异。接受乳房切除术或乳房切除术联合放疗的患者可能侵袭性更强，这在多变量分析中未校正。只有侵袭性更强、病变更广泛的患者是通常接受乳房切除术的患者。

三阴性乳腺癌患者接受保乳术从来都是有争议的，因其较强的侵袭性和治疗靶点的缺乏，通常被认为是保乳术的禁忌。三阴性乳腺癌患者接受保乳术后，局部复发和远处转移风险较非三阴性乳腺癌患者高，生存率较非三阴性乳腺癌患者低。

为探讨接受保乳术的三阴性乳腺癌患者的复发风险和生存，研究者分析了2000年至2012年在西达斯西奈医学中心接受治疗的乳腺癌患者资料，排除男性乳腺癌患者、接受了新辅助化疗的患者和随访不到90天的患者。

分析共纳入1851例接受保乳术乳腺癌患者资料，所有患者均有ER、PR和HER2状态数据。其中234例为三阴性乳腺癌，1341例Luminal A型，212例为Luminal B型，64例HER2阳性。3/4的患者年龄50岁以上，

只有5%的患者诊断时不是Ⅰ期或Ⅱ期，Ⅰ期和Ⅱ期患者分别占60.6%和34.6%。三阴性乳腺癌患者年龄更年轻(56.1岁 vs. 59.6岁，P<0.001)，肿瘤更大(2.1 vs. 1.8 cm，P<0.001)，分期更晚。半数患者接受了化疗，91%的患者接受了放疗，三阴性乳腺癌患者和HER2阳性患者接受化疗者比例更高。

47例局部复发患者中，11例三阴性患者，8例HER2阳性，23例Luminal A型，4例Luminal B型。5年无复发生存率三阴性乳腺癌患者为93%，其他亚型患者为95%~96%(P=0.13)。三阴性乳腺癌患者、HER2阳性患者、Luminal A型和Luminal B型患者的远处复发率发表为9.0%、7.8%、2.3%、4.2%，5年无远处复发生存率分别为85%、88%%、95%、92%。三阴性乳腺癌患者与Luminal A型患者相比有较高的远处复发风险(HR=2.5，P=0.001)，死亡风险更高(HR=3.5，P<0.001)，死亡风险与Luminal B型相比更高(HR=3.7,P=0.001)。

研究者得出结论认为，三阴性乳腺癌患者总生存较差，远处复发风险较高，不过该分析似乎并未发现接受保乳术的三阴性乳腺癌患者局部复发风险有显著较高。因此尽管三阴性乳腺癌侵袭性的确更强，但三阴性乳腺癌患者接受保乳术其局部复发风险，与其他亚型患者相比并无显著增加，因此三阴性乳腺癌患者是可以接受保乳手术的，保乳术应可以常规应用。

(编译 杨絮)