脖子前的小包是警报？甲状腺“罢工”你中招了吗？
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甲状腺微小癌的“积极观察”策略
甲状腺癌分为几种病理类型，其中最常见的甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%以上。甲状腺微小癌（PTMC）一般是指最大直径不超过1cm的乳头状癌，通常不会有自觉症状，在体检或因其他疾病检查时偶然发现。大多数甲状腺微小癌生长缓慢，一项流行病学研究发现，对成年女性进行超声引导下穿刺活检，甲状腺癌的检出率可高达3%～5%。
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在此背景下，学者从1993年开始了对微小癌进行密切观察，来代替立即手术的临床研究。通过长达十年的观察，人们发现，只有8.0%的患者肿瘤增大幅度达到了3mm, 只有3.8%的患者发生了淋巴结转移。包括病情进展后及时接受手术的患者在内，没有人发生肿瘤复发或远处转移，也没有人死于甲状腺癌。与立即手术的患者相比，选择观察的患者喉返神经麻痹或低钙血症等不良事件的发生率更低，医疗花费更少。因此近年来，已经有越来越多的医生和患者接受了“积极观察（active surveillance）”这一处理策略来处理甲状腺微小癌。
并不是所有甲状腺癌都适合观察
目前来说，适合观察的甲状腺癌仅限于不超过1cm的微小乳头状癌，并且有严格的限定条件。当有一些高危因素存在时，比如伴有临床淋巴结转移或远处转移，有喉返神经或气管受侵的症状或体征，如声带麻痹、呼吸困难等，以及一些高危的病理亚型，也不适合观察，应该积极手术。
肿瘤的位置对治疗策略的选择也至关重要，位于腺体中间位置的肿瘤最适合观察。如果肿瘤紧贴气管（与气管壁呈钝角），或接近喉返神经的位置时，侵犯气管或神经的可能性较大，最好不要选择观察。肿瘤接近或侵犯甲状腺前方或侧方被膜，并不是观察的绝对禁忌，但应警惕转移的风险。多灶微小癌和伴有分化型甲状腺癌的家族史也不是观察的禁忌证。如果患者年龄较大或合并症较多，观察的指征还可以适当放宽。
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如果患者决定积极观察，应该多久复查呢？
对于这个问题，目前还没有公认的“标准方案”。在最早开始这项临床实践的Kuma医院，一般头一次复查在6个月之后，如果病情没有变化，以后可以每年复查一次。超声是首选的检查手段，在观察过程中，如果肿瘤发生明显的进展，应该停止观察立即手术。肿瘤发生进展后再手术与一经发现就立即手术相比，虽然手术范围可能扩大，但远期效果并没有太大区别。观察期间是否需要口服甲状腺素还没有定论。有研究发现，接受轻度促甲状腺素（TSH）抑制治疗的微小癌患者在观察期间肿瘤进展的风险略有降低，TSH抑制治疗在观察时的作用还有待进一步研究。
因此，对于低危的甲状腺微小癌，手术和观察都是合理的治疗策略，但观察的标准更加严格，在做出决定前最好咨询专科医生的意见。此外，如果不想承受手术带来的创伤和观察带来的心理压力，热消融也不失为另一种选择，从目前有限的证据来看，热消融的复发率并不高于手术，且并发症的发生率较低，当然其远期效果还有待进一步观察。
