于4月17日发表在新英格兰医学杂志上的一篇文章指出，对比便宜的抗癌老药与昂贵的但仅略微提高疗效的抗癌新药的临床试验，将带来很大的经济学意义。(N Engl J Med. 2014;370:1478-1481.)

开展这种疗效对比的临床试验通常因需为试验参与者购买新药的巨大花费等原因而受阻，来自国家癌症研究所NCI的Sham Mailankody, MB BS及Vinay Prasad, MD指出。目前使用一种抗癌新药治疗1年的平均花费已超过10万美金，使得这类对比临床试验花费常高得离谱。这类对比昂贵新药与经典的专利过期老药的临床试验，通常并不会由制药公司发起，且公司也不太可能为临床试验免费提供新药。作者提出，高昂的价格保护了药物的市场份额，同时排除了更便宜替代品的挑战。

下表中列出了可从头对头对比临床试验中获益的5种不同的肿瘤类型。这些假设性的临床试验将对比目前有效而更贵的“新一代”抗肿瘤药物及便宜的作为早期治疗选择的老药。在这些假设性试验中单一新药的花费从2800万美金至6800万美金不等。

每一个假设性试验均共享许多关键性原则。首先，新药需在与安慰剂(或在1个试验中与α-干扰素)对比试验后经美国食品卫生监督管理局FDA批准上市;其次，新药的获益是有限的，中位总生存期OS提高了2.0个月及中位无进展生存期PFS提高了2.7个月;再次，临床前或早期临床试验证据提供新药与老药对比的依据;最后，如果证明二者疗效相同，将为社会节省一笔可观的费用。

以前列腺癌为例：一个强有力的例子?

为证明可节省花费，Drs. Mailankody 及Prasad 详细地回顾了治疗前列腺癌的阿比特龙与酮康唑的假设性对比试验。

显然，这两种药物来自同一家制药公司，即杨森/强生公司。阿比特龙于2011年上市，而酮康唑(最初于1979年发现)已经专利过期了很多年。

醋酸阿比特龙是一种可促进前列腺癌增长的细胞色素酶P450c17(CYP17)的抑制剂。阿比特龙的作用机制与老一代的CYP17抑制剂酮康唑非常相似。作者指出，酮康唑，最初作为一种抗真菌药物(Nizoral，杨森公司)，过去常被超适应症地用于去势抵抗的前列腺癌患者。

在这一关键性的阿比特龙获批的III期临床试验COU-AA-301中，采用阿比特龙与强的松联用对比单药强的松。在进展期去势抵抗的前列腺癌患者中，联用组显示出了更长的中位生存时间(14.8 vs 10.9个月)。

在该试验中酮康唑并未作为对比药物参与试验，作者解释说，因为并无研究证实酮康唑可为前列腺癌患者带来生存获益。然而，已有研究证实酮康唑可提高这部分病人的反应率。Drs. Mailankody及Prasad强调，酮康唑用于治疗前列腺癌每个月的花费为500至700美金，而阿比特龙每个月花费超过7000美金。合理的下一步是开展一项对比阿比特龙及酮康唑的非劣效性随机对照试验。阿比特龙的一位首席研究员也同意作者的观点。

某种情况下，证明直接针对靶点或通路的新获批的药物较针对同一靶点的便宜老药获益增加显得非常重要，来自纽约市斯隆凯特林癌症纪念中心的Howard Scher, MD说道。Dr. Scher发邮件至Medscape医学新闻，他认为阿比特龙将是一种更好的药物。“基于我自身的临床经验，我相信阿比特龙加上强的松在疗效及安全性上更优，”他说，“然而这并不能决定性地证明阿比特龙对于这类病人是必需的。”Dr. Scher同样也说明了酮康唑的优势及劣势，“在这个领域的所有人都见过病人对酮康唑加氢化可的松的反应良好，然而该药从毒性、药物相互作用方面来看并不简单，从可提供的临床试验数据来看，它是一个充满希望的但并不确定可使生存获益的药物。”其他专家对于酮康唑也有类似观点(N Engl J Med.2011;364:2055-2058))。

当该对比临床试验开展时，阿比特龙的制造商可能并不会在临床试验中免费提供该药，因为这并不能增加他们的经济利益。作者提出，除了开展试验所需的固定花费，也许需要一个第三方来为这些药物买单，然而在一个合适效力的临床试验中，阿比特龙单药即需花费约6800万美金。

作者指出，这是一件让人羞愧的事。他们推断，如果美国每年死于前列腺癌的32000例患者中有一半使用酮康唑而不是阿比特龙进行治疗，支付方将可每年节省10亿美金以上。

最后Drs. Mailankody及Prasad总结道，开展该类试验的方法需要得以革新，包括大型肿瘤合作组与大的支付方的合作，这将可能获得这类试验所需的费用。

(编译 周婷 审校 于世英)