樊代明。中国工程院院士，美国医学科学院外籍院士，现任第十三届全国人大教科文卫委员会委员、中国抗癌协会理事长、亚太消化病学会会长、世界消化学会常务理事、国际抗癌联盟常务理事、空军军医大学西京消化病医院院长、肿瘤生物学国家重点实验室主任、国家消化疾病临床医学研究中心主任、西京医院新药临床试验组织机构主任。曾任中国工程院副院长、第四军医大学校长，中华消化学会主任委员等职。中国共产党十四大代表、第十一届和第十三届全国人大代表、全国优秀党员、全国优秀科技工作者、首批国家杰出青年基金和长江学者特聘教授获得者。获国家科技进步创新团队奖，国家科技进步一、二、三等奖各1项，国家技术发明奖1项。发表SCI论文近700篇，单篇最高影响因子45分，论文被引用逾20 000次。2010年经中央军委批准荣记一等功。

试论医学的正确实践(三)

——临床思维的转变与循证医学的完善

空军军医大学西京消化病医院 樊代明

医学实践源自医学思维，正确的医学实践有赖于正确的医学思维。由于医学充满了不确定性，要求临床思维要有概然性、整体性、动态性、阶梯性、批判性和连贯性。现用的循证医学方法为临床医学提供了一种重要的思维模式，已成为里程碑式的决策工具。但随着时间推移和经验积累，特别是在慢性疾病诊治和防控中的具体应用，已经发现循证医学存在不少自身难以解决的问题，已在很大程度上影响到正确的医学实践，要尽快尽力对其进行深入分析，找到短板，特别是不要将其看成教条，要逐渐地对其进行完善。

思维是人类特有的精神活动，是在生活生产实践中产生的，对各种表象进行分析、整合、判断和推理等认知过程。临床思维是医生对病人的症状、体征、检查结果、病情程度和变化、临床疗效及预后等进行分析、判断、整合及决策的过程，是医生在临床实践中必备的世界观、方法论和基本功。思维是思想的维度，医生的培养过程或成熟度要求从线性(1维)思维到平面(2维)思维再到立体(3维)思维，乃至更高维度的思维。由于医学的本质和服务对象有其明显的特殊性，严格来讲，它的思维方式与自然科学的思维方式既有相同，又有不同。

一、科学思维与医学思维

20世纪80年代以前，沿用的是经验医学的临床实践模式，其在医学中发挥了重要作用。许多药物和治疗方法，没有经过现今的循证医学方法检验，也没有经过大规模临床研究，所以缺乏现称的最佳证据，但仍获得了明确的治疗效果，比如洋地黄类药物可以改善快速心室率房颤伴收缩功能下降的心力衰竭患者的心衰症状。又比如缺血性心脏病患者心绞痛或伴心衰者，用硝酸酯类药物可改善心肌缺血和心衰症状。这些都是经验医学发现的，这类药成了百年老药，至今还在临床广泛应用。

以20世纪50年代为界限，50年代之前称近代医学或实验医学，因为科学渗入医学曾获得了一大批代表性成果，如“人体构造”“心血运动论”“论疾病的位置及病因”“组织病理学”等。50年代之后称为现代医学，代表性标志如1953年发现了DNA双螺旋结构，1972年发明CT等，一大批科学研究成果大大激发了人类对科学的追逐，科学成了时代的代名词，科学的地位一跃成为医学的顶峰，医学神圣舞台从此换了主角，科学成了医学的主体。其后一大批材料技术、激光技术、原子论技术、电子信息技术、航空航天技术不断涌现。一系列新学科，分子生物学、系统生物学、生物医学工程等相继诞生，传染病从发现病原、发明药物到发明疫苗取得了耀眼的成绩。有人统计，18世纪以前，知识更新量每80~90年翻一番，到19世纪60年代只需50年，到20世纪90年代，只要3~5年就翻一番，而且后面的一番是前面一番的数十倍。大量科学知识的涌现和积累，众多科学成果的临床应用给医学带来了信心，给患者带来了希望。辉煌的科学成了医学神圣的基台，“医学就是科学”成了人尽皆知的习惯性认识。

科学是用已知知识和技术探索和证明未知世界，能把事情说得一清二楚。所以深受人们的信赖。但科学研究越细，发现的未知问题越多，最终可能走向“混沌”，甚至神学(未知)。历史上牛顿、爱因斯坦就是如此。医学面临的人体世界十分复杂，一是因素无限多(Diversity)，一是变化无穷大(Dynamic)，二者相互交织，加之人有内在心理和社会活动，所以难以用简单量化方法描述。科学是实证(Verification)，采用的是正向研究思维，证实其实已有心仪的目标，一个分子有什么结构就有什么相应的功能，是从特殊性中找出普遍性。但在实验室内的实证未必就是临床实践中的实证，有的不完全真实，甚至完全不真实。医学是证伪(Falsification)，证伪是Joseph Agassi提出的，采用的是反向研究思维，证伪总持否定的态度，一个分子有什么结构但不一定有什么相应的功能，是从普遍性中找出特殊性，是在科学证实基础上，发现和纠正与事实不相一致的地方。

我们提出医学的反向研究或反向的医学研究。理由是：科学的“证实”具有单元跟从理性，单元思维是一个问题在同一时间只有一个正确答案，或只要求一个正确答案。医学证伪具有多元批判性(Pluralist critical rationalist)，多元思维是一个问题在同一时间可能有多个正确答案，而且都是合理的。但科学认为只有那些符合当前需要的答案才是合理的，科学要解决的是现实问题，所以给出的答案并非是符合所有问题中最合理和最佳的答案。科学的特征是理性(合理性、道理性)，现实中得到的答案可能是多种争议后妥协的结果。一元论是排除异议，迅速给出方案，而多元论是通过理性争论给出当前需要的合理方案。多元论是科学主义和相对主义中最佳部分的结合，它是宽容的，符合相对主义的允诺，同时它消除了孤立性，又符合科学主义的允诺。

对于科学，一元论强调科学理性，多元论强调科学文化;对于医学，一元论强调科学理性，多元论强调医学文化。科学“证实”在本体上意味着客观，在认识上意味着规律，在心理上意味着确定，在价值上意味着进步。医学“证伪”是对传统实证主义科学观的反思，批判其持有的科学客观性和价值中立性的看法。实证主义认为科学与任何非理性的因素都无关，科学知识的获得没有人类主观因素的介入，科学知识反映客观世界，科学表达的是客观性，其实是不完全正确的。

当今科学成果让人惊叹或欣慰，但极少有对临床治疗真正有益而无害的方法。其根本原因是疾病谱发生了根本变化。慢病和共病的发生，以单纯生物医学原理来应对慢病威胁，结果失效，表现为科学进步与慢病控效不匹配。新技术不断涌现但慢病则不断增加，是疾病性质发生了改变，还是医学方向出现了偏离，还是二者兼之?显然，医学方向走偏确实不可忽视。医学技术决定医学发展的速度，可医学人文决定医学发展的方向，方向错了，速度越快，就离所要到达的目的地越远。

现代科学用决定论、还原论和线性理论来认识复杂的生命现象，已经受到挑战。特别是20世纪70年代以来兴起的混沌学理念，不仅是对牛顿决定论的挑战，也是对医学中科学研究的挑战。混沌论认为，绝大多数事物是非决定性的，也是非线性的和可逆的，因而以科学为基础的现代医学对生命的认识极为有限，后现代医学观和混沌医学观反对用实证的标准化、线性化和客观性的标准来审视人体和疾病，因为现代化的科学方法很难全面准确解释人和生命的奥秘和规律。

探讨临床思维，不能把科学和技术混为一谈，科学是道，技术是术，以道驭术，以术弘道，它们相辅相成，但在很多方面二者又有明显差别。技术发展的力量与社会背景和需求相关，处处渗透着价值，而科学常常不以价值为中心，与社会背景和需求不直接相关。由于探索未知的科学促进了近代和现代医学的迅速发展，由此取代了医学的地位，于是人们认为医学就是科学。又由于带有价值追求的技术促进了科学(特别是医学)的发展，于是取代了科学(特别是医学)的地位，因此认为医学技术的发展就是医学的目的。逐渐形成了技术>科学>医学的错误概念。很多场合下提出“问题导向”实际上是“价值导向”，价值导向正确与否就看你提出的问题是什么。

二、医学的不确定性与临床思维的转变

加拿大著名医学家奥斯勒在100年前说过：“医学是不确定的科学，是可能的艺术”。

(一)医学的不确定性

临床医学具有不确定性(Uncertainty)特点，其不确定性源自医学的不确定性，医学的不确定性又源自客观世界、现实社会和知识的不确定性。所以医学的反向思维(或批判性思维)对科学理论的解释和预测持审慎态度，而不是盲从，因而是探索不确定性的最佳实践。

1医学知识的不确定性

人类有4万多种疾病，每种病有不同分期分型，在不同人群有异体性、异质性和异现性，构成了医学的更为复杂性，而且瞬间可变，所以不存在绝对客观、普遍适用、纯粹可靠、一成不变的医学知识。

2临床实践的不确定性

托尔斯泰说：“疾病名字都一样，但表现各有不同”。世界上没有两个完全一样的患者。客观上，病情表现不同，会导致诊治结果不同，为无知之错;主观上，医生能力不同，会导致诊治结果不同，为无能之错。在纷繁复杂的医学世界，对很多类似患者，我们分不清差别，而且习以为常，总认为自己正确，导致医疗纠纷激增，此时指南可为临床医生从医保驾护航，由此救了医生，死了患者。但每一次患者死亡引发的医疗纠纷，会导致医学必须对指南进行修改，而每一次修改都是以牺牲不少生命作为代价的。

3临床思维的确定性只是有限的和相对的

确定性知识是指能反映客观事物发展变化及结局的知识，又称因果关系的知识。临床医生一般是用这种确定性的知识，比如共识、指南诊治疾病。但这种知识以外，还有不确定性的知识。确定性知识只是在一定空间、一定时间和一定条件下证实了的“极大概率事件”的知识，只是人类在认知长河中至今还未被证伪的知识。但这类知识只是知识中的一小部分(1%)，如Cochrane是世界最大的循证医学网站，该网站截至2005年8月共2435个循证医学系统评价中，仅30%的证据能给出肯定的答案与否定的答案，其余70%则模棱两可。Meta分析的结果更是这样。所以应用指南看病，只是一种参考，切忌不要以偏概全，因为指南不是“指全”。

由于医学的不确定性，解决这个问题除了科学思维外，还应提倡其他思维方式。

(二)临床思维的转变

“取象比类、归纳演绎、整合推理”是中医理论中一种重要思维方式。它是将客观事物的形象进行概括、提炼、抽象为意象，在获得一种或几种事物的象后，在象与象间进行类比、推理，最后得出一定结论。它是以物质的一致性研究为基础，发掘物质本质特殊的实践方法，科学研究一般是从特殊到普遍——求同，医学研究多从普遍到特殊——求异。相比之下，西医研究多从特殊到普遍，中医研究多从普遍到特殊。

象思维(Image thinking)概念是上世纪80年代我国著名的西方哲学研究学者王树人提出的。他认为象思维是中国文化中主要的思维方式，与国外的概念思维(Conceptual thinking)有本质不同，具有非实体化、非对象化、非现成的、动态整体的悟性和诗意性。概念思维把握的只是实体静态的局部，象思维把握的是非实体动态的整体。概念思维的语言文字表达，一般人都能做到，比如：外科手术，切一刀，缝两针，盖三块纱布，吃四种药，周五出院，一二三四五，人学人会。而象思维需要的是诗意性语言文字表达，是心中了了，纸上难明，只可意会，不可言传。要靠悟，唯高智商者才可为之。“六经之首”《易经》是中国传统象思维的早期成果，构成了其后佛教、道教、儒教思维方式的基础。中医药理学通过象思维总结出来一条规律，即动物入药治病是“以情治病”，植物入药治病是“以形治病”。动物入药是以其内在的生活习性为依据，比如桑螵蛸有产卵多的特点，就用于治疗不育不孕症，羔羊胃提取物用于治疗慢性萎缩性胃炎;植物入药是以其外在的表现形态为依据，比如落花生昼开夜合现象，用于治疗失眠，银杏叶像心脏用于治疗心脏病，核桃外形像人脑用于补脑，治疗失眠安神。科学思维注重局部，认为所有局部之和可以无限接近本质，但医学思维始终认为所有局部之和它无法等同本质，不能代表本质，更不能到达(或实现)本质。两类不同思维导致临床思维的两种不同论点。①诊治客观论，是根据事物的本来面目(证据)去考查其组成部分，用的是不以人的意志为转移的外在因素，而且不以任何个人观点和个人因素而存在。②诊治主观论，是专业医务人员因个人知识结构不同而对疾病诊治上的分析意见。在诊断客观论之下、之外和之后，有数不胜数的诊断主观论。总体来讲，诊治主观论有其不可或缺的价值，是大量多年经验的结晶。WHO报道，目前临床医学的平均误诊率近30%，其中80%的医疗失误是由于思维和认知错误造成的。正确的诊断是正确治疗的前提，只有将科学的概念思维与医学的象思维相整合，才可以构成正确的临床思维，才能应对临床医学的不确定性。

1临床思维要有概然性

临床有很多不确定性，即只是有可能但不一定发生。急诊前辈讲，先开枪后瞄准是对救命而言。世间事物未知远远大于已知，医学更是如此。一次阳性结果不能肯定某病，同样，一次阴性结果也不能否定某病，比如当年把沙眼支原体误认为是SARS的病因。又如临床检验的正常值通常只能覆盖95%的人群，还有5%是正常人群的“异常值”等等。

2临床思维要有整体性

目前专业过度分化，专科过度细划，医学知识碎片化，使医生的整体思维缺乏。打个形象的比喻：心脏好比一座房子，彩超是看房间有多大，墙结不结实;心电图是看电路通不通;而造影是看水管堵不堵。三种检查结果不一样，只有整合起来才知心脏有没有病，病在哪里，严不严重。再打一个比喻，心脏是一个动力器官，负责血压，推动血液循环。以站立位心脏水平为准，就动脉而言，水平以上要克服地心吸引力，水平以下要依靠地心吸引力。而对静脉而言，正好相反，对此，必须要有整体思维。对一个诊断不清的重患者，10个科会诊都说主要与己无关，“搞不清的都不管”，不去做大师。一个诊断明确的患者，10个科来会诊都说自己能治，抢患者，”搞清楚的都去治”，都想做医匠。这种误诊误治的情况常常发生。

3临床思维要有动态性

患者的功能状态是时间的函数。临床上收集到的患者信息，其实是某个时间和某个空间的横断面，并不是整体和全部，所以用于诊断疾病要不断验证。不能头痛医头，脚痛治脚，有时头痛要治脚，有时脚痛要治头。“患者胸疼，久治不行，主任咋办?造影!”“患者胃疼，屡治不行，主任咋办?胃镜!”。一定要避免这种简单思维。

4 临床思维要有阶梯性

医学充满不确定性，但医学目的是治病救人，所以要提倡首先除外威胁生命的病症，这叫降阶梯思维，其实就是抓主要矛盾。王佩燕教授在急诊实践中提出：对急危重症，首先要排除危及生命的疾病，然后按进展迅速到进展缓慢，再从器质性到功能性的降阶梯思维。有的学者提出，诊治疾病按先常见病多发病后罕见病;先器质性后功能性;先可治病后不可治病的顺序思考。同样，我们经常在讲，救死扶伤，实行生命的人道主义，只要有百分之一的希望，就要用百分之百的努力去抢救，其实这种态度和实践对急诊或外伤可能是对的，但对慢性病终末期，其实是错误的。因为对这类患者医学已无回天之力，最后结果是人财两空。

5临床思维要有批判性

可怀疑性原则是科学精神最重要的品格。笔者过去讲，永远向前走，否定到最后。到最后否定不了了，就是真理出现之时。长期以来，医生都在追求医学理论与实践的确定性，比如共识、指南，以此提高诊疗效果。用确定性思维去应对临床的不确定性肯定会遇到极大挑战。内科医生开的药，是药厂生产的，不同医生开出来药效一样，这是确定性思维或正向思维;外科医生做手术是自己开刀，不同医生开出的结果可完全不一样，这需要不确定思维或反向思维。其实，反向思维或批判思维才是解决不确定性的最佳方法。美国高等教育受全球青睐，原因之一是教授批判思维的潜力，科学讲究的“证实”，证实就要眼见为实、耳听为虚。其实耳朵听到的也有实，不然瞎子没法生活。国际医学教育组织(Institute for International Education)把批判性思维列入全球医学教育最低基本要求的七个方面之一。

6临床思维要有连贯性

按规定规矩办，可以减少不确定。美国医学研究分析了医疗错误，最后结论是“To error is human：Building a safer health system”(人非圣贤，孰能无过，要建立一个更安全的医疗体系)。人都会犯错，犯错是人的天性。我们要以连贯性或序贯性思维建立一个“做对事容易，做错事很难”(Easy to do right and difficult to do wrong)的工作流程和安全理念，连贯性思维指导下的流程化除了操作流程化，更重要的是思维流程化。

三、循证医学的兴起和完善

1992年，Gorden Guyatt在JAMA上发文，首先提出循证医学，标志着循证医学的诞生。循证医学是医学中的一种新的思维模式，为临床医学提供了一个里程碑式的决策工具。它解决了经验医学中一些难以解决的问题，使一些真正有效的疗法因不为公众了解而长期不被临床使用;也揭示了一些实践无效甚至有害，从理论上推断可能有效而被长期广泛使用的疗法。循证医学本身不能视为一门医学，它与内科学、外科学、传染病学等不能并列，不能同日而语，不在一个维度上。它只是一种临床医学的研究方法，起源于临床流行病学，发展于医学统计学，最终是为临床医学服务。1996年国际流行病学家塞克特(David Sackett)将其定义为“医生严谨、准确、明智地运用当前所有获得的研究证据为患者进行临床决策”。应用所有研究证据决策，其实很多证据难分真伪，难分好坏，必然影响分析结果的正确性。后来他将“所有证据”强调为“最佳证据”并对最佳证据进行了诠释，共分成了五级。

Ⅰ级为多个RCT的meta分析;Ⅱ级为样本足够的RCT;Ⅲ级为有对照组不随机的研究;Ⅳ级是无对照的系统病例观察;Ⅴ级为专家共识。以Ⅰ级可信度最高，Ⅴ级最低。

这种以最佳证据为基础的循证方法有明显不足：①要求医生过多注重科学依据和标准，比如只根据化验或检验结果决定医疗干预;②忽视医学经验，忽视非科学的内容，居然把专家共识置于可信度最低的证据;③忽略疾病谱的改变，比如在慢性病很难找到最佳科学证据;④患者被动地主动决策，患者在医生引导甚至诱导下做出决策;⑤忽略人文的治疗作用;⑥医学的最终目的不清。循证医学强调的所谓最佳证据，其实是一个群体性标准，它与个体化常有矛盾，因此很难用于个体化诊疗。而且，最佳证据的最优化、过度化可能引发过度诊疗。在具体临床诊疗过程中过度强调最佳证据的绝对化，容易忽视真理的相对性。

循证医学的核心是根据最佳证据为患者治病。但什么是最佳证据，目前尚无客观的评价体系，以上介绍的五级分类其实很有争论。目前认为RCT研究的文献提供的证据是最佳证据，其实很有问题。①RCT研究所得证据是在特定时期针对特定人群进行临床研究得到的结果，存在一定局限性，在非真实临床环境进行的研究用于临床实践始终会有偏差。RCT研究的文献，不同地方作出不同结论，不同人群、不同方法对结果有很大干扰。特别是meta分析，它所选取的证据是已经发表的阳性证据，其实在其后面还有大量没有发表、锁在抽屉里的阴性证据，将阳性证据再作肯定分析，必然导致错上加错。②RCT研究源于科学的设计，对研究对象进行严格选择，以达到对比的理想状态，但正是这种严格的纳入和排除标准剔除了复杂病例和特殊病例，但是，越是排除混杂因素对结论的影响，越是热衷平均理想的取样，造成与真实世界的偏差越大，就越是限制了其临床应用的意义。RCT有非常严格的限定标准，参加个体经常只占整个群体的5%左右，代表性很差，就像有100个食客，只征求5个人点菜，上来的菜要所有人吃。有时即便对同一人群分别做RCT和真实世界研究，所得结论相差甚远，RCT很难得出100%确切的结论。③即使RCT代表了真实世界研究，其结论用于临床仍常出问题，通常真实世界的研究更真实。④在RCT研究中，年龄较高或较低的患者，或有合并症的患者，在研究之前就被排除在外，这些人在临床上不在少数，也是个体化治疗的目标人群，所以一项经循证医学检验的疗法或药品用于治疗每每出现例外或意外。换言之，RCT只包含了部分人群，获得的证据用到全人群肯定不正确。⑤临床患者的病情受生理、心理、社会多种因素的共同影响，所以不同患者证据间存在很大差异。通过统计学用部分来推测整体，结论或许可用于临床的初步治疗，但很难用于个体化治疗。即便是同一种药用到同一批患者，也只是大部分有效，对不少患者是用而无效。

综上所述，将循证医学的证据不加思索、不加选择地用到临床治疗中，只是泛泛地解决一些基础问题，并不能真正解除每一个患者各自的痛苦。循证医学只考虑客观证据，很少考虑到医生的临床经验和患者的主观感受，从而出现很多偏差，甚至受到很多大医院名医的质疑。循证医学求证本身是自然科学的思维方法，能否体现人体状况还是问题，它可寻求医疗的真，但未必能实现医疗的善。就像有的外科医生调侃的，我们可以教会猴子如何做手术，但我们永远教不会猴子如何不做手术。在此情况下，Sackett再次修改和完善了循证医学的定义，即循证医学要将最佳研究证据与医生的临床经验和患者的意愿需求三者相整合来进行临床决策。

这就是说，现今的循证医学应具有三个要素，缺一不可。不仅循证，不仅要Evidence based，而且要询问，一是问医生经验，一是问患者意愿，所以循证医学(Evidence based Medicine)，应改为知证医学或询证医学(Evidence informed Medicine)。问题是现在的临床依然把重点放在了试验证据上，对临床医生已习以为常，目前循证医学对试验证据的形成报告、评判使用都有系统而充分的研究，有完备的技术体系，循证医学在医学发展中发现的问题也在不断的调整和改进，但对其他两个要求，即医生经验和患者意愿仍停留在概念层面。由于后二者做得不够或没做，就显得前一项要求过了头甚至成了惟一。

人类知识可分为自然、社会、人文三大领域，构成了自然科学、社会科学、人文科学三大知识系统，但严格地讲，科学主要指自然科学;社会科学带科学二字，是习惯叫法，与自然科学有很大不同;其中只有部分接近自然科学，所以最好称社会学;人文科学与自然科学差别很大，不宜叫科学，最好叫人文学。自然科学或称科学更多解决人类发展中求真的问题，而社会学则是求善，人文学是求美。医学具科学、社会、人文三大属性，忽视医学的社会属性和人文属性就会走向片面，所以我们说“医学不只是科学”。当然因社会学和人文学自己失责而出现的人性化医疗缺位，来批评循证医学的科学定义也有失公平。

塞克特用个人“Individual”，这个修饰词来限定患者“Patients”，其实二者是自相矛盾的。殊不知“Individual”指向特殊性，而作为复数的“Patients”是指向群体，指向普遍性。在以症状为基本的临床实践模式下，加上辅助诊断检查，尤其是影像技术盛行，临床实践越来越不重视口头交流(话疗)，完全忽视了临床实践中本应具有的叙事特点。言语在诊疗中的价值被贬低，就诊时医生倾听患者的倾诉越来越少，患者在诊疗过程中处于弱势，属于他们的自由空间越来越狭小。患者成了惟命是从的客体对象，医生成了对患者发号施令的主体。我们需要把医生从名目繁多的各种证据的负重中解放出来;我们也需要把患者从眼花缭乱的各类机器检测数据的推销模式中解脱出来。

循证医学以技术为基础，是医学实践中的“硬”范例，而人文医学是以语言和感性思维为基础，它的发声正是对硬科学的“软”补充。

循证医学提倡证据的最优化容易导致证据的过度化和绝对化。现实中，患者的个体差异往往是对循证医学绝对化的证伪和反驳。循证医学一再强调严格的科学方法，迫使医生过度依赖检查结果和相关统计数据，大量使用不必要的各种检查和辅助诊断技术，循证医学的发展使临床医生开药的艺术性变成了科学性，由此导致了患者风险的增加和医疗费用的飙升。

四、循证医学本身存在的问题

(一)方法学导致的问题

1抽样不能代表全样

循证医学是以统计学方法和技术解决临床医学问题。但不同临床试验设计科学性及规模不一致，所获证据可靠程度也就不一致。而且观察的是某些特定入选标准的人群，如排除人群中某些所获的试验结果有时可信度很低。

2 标准造成结果偏倚

循证医学试验中，为了更好地对比各组间的试验结果，人为规定了很多标准，比如诊断标准、纳入标准和排除标准，并以此选择病例，排除了很多特殊情况。即使符合诊断标准，但若不利于研究比较且可能影响研究的因素(如年龄、体质、合并症等)，都要被排除到研究之外，以便尽可能减少偏倚因素对研究的影响，使入组的研究对象尽可能具有同质性，这样得来的证据只对典型的单纯的没有合并症的病例具有较强证据效力，但对偏离平均数较远，同时合并多种疾病的患者或因抽样误差造成的不一致情况，其证据效力将大打折扣，有时甚至结果是完全错误的。对特殊患者强调循证医学的“最佳证据”就是过度强调事物的普遍性，并用之去代替事物的特殊性，其结果将导致特殊性不能得到正确对待。用所谓最佳证据获得的普遍性方法去指导临床实践只能解决临床的部分问题，不能解决所有问题。Meta分析的最大缺陷就是证据的异质性问题，就是把本质上不同的研究结果进行合并分析，相当于和稀泥，其结果是科学的，但对医学是不正确的。事实上是对若干偏离事实的所谓最佳证据，从中选又再选，结果必然是错上加错。如果用这样的结论去指导临床，必然会出现偏差、错误，甚至是灾难。

3证据独霸导致人文失位

目前医学领域盛行两大技术，即大数据和人工智能，其实都是为循证医学寻找证据，寻找最佳证据服务的。同样，医学领域还在提倡转化医学和精准医学，其实也是为循证医学证据服务的。转化医学是要把现有的研究结果用到临床，其实是为循证医学寻找更多证据，从而扩大证据的数量，数量扩大就成了大数据，所以大数据是为循证医学增加证据数量服务的;精准医学是将各种证据加以归纳整合成针对性更强的治疗，其实是在为循证医学找好证据，从而提高证据质量，质量提高了的证据加上人工智能使之成为治疗疾病更加有效的最佳证据。无论是转化医学或精准医学，还是大数据或人工智能，翻来覆去，都是围绕证据这一个因素的半径服务的。其实我们还需关注医生经验和病患意愿，证据可以说只是人为医疗，后二者才是人性治疗，只有把人为治疗和人性治疗二者整合起来，才能实现医学的真正目的。

目前临床实践多数是在医疗指南指导下进行决策，虽然取得了重要进步和重大成绩，但在很多情况下，特别是对疑难重症的处理束缚了医生的手脚，事实上是将医疗工作置于一个封闭僵化的环境下，必须按部就班，不能越雷池一步，制约了富有经验的资深医生的能力。循证医学的核心价值是“有证取证用证，无证创证用证”，其实是取证容易用证难。最佳证据也许是事物呈正态分布的最中间的部分，但对其离散部分，特别是事物是偏态或乱态分布的因会被武断地排除了，所以在强调最佳证据的重要性时，不能将其奉为不可违抗的信条。循证医学研究以证据为基础，是一个从特殊性到普遍性的过程，但追求证据越来越精准，实质上是在走向“特殊性”极端，致使“普遍性”的质量越来越差。追求证据最大化就是扩大普遍性，追求证据最优化就是提高特殊性。因为任何特殊性都包含着普遍性，但任何特殊性都不是普遍性的全貌。任何普遍性都存在于特殊性之中，但并不等于单个特殊性之和，这就是说，即便是无限扩大样本量，也得不到证据的全貌。对特殊性研究过度必然导致普遍性消失。所以医学研究一味从宏观向微观渗透，超过医学和生命所在的层面，就可能陷入过度“特殊性”，必然以牺牲普遍性作为代价，这也是当下为什么很多基础研究不能向临床转化的症结和困境所在。

循证医学的奠基人并非临床实践者，他们是一些流行病学者，他们看似采用自然科学的方法，探索不同疾病之间的相同规律，并寄希望用同质化的规律来为有个体差异化的不同患者解决诊治问题，难避鞋不合脚的尴尬。同样，从自然科学角度衍生出来的循证医学方法，也许能解决医学中的科学问题，但不能解决医学中的全部问题，甚至解决医学中的有些科学问题都力不从心或事与愿违。所以循证医学不能被封上神坛，排除异己，成为临床医生必须遵循的惟一标尺，更不能成为临床医生不敢僭越的红线。它只能视为临床医学实践中的一种方法，仅供临床医生参考。因为从来没有一种理论完美无缺，循证医学引以为傲的优势，即强调证据最优化，最佳证据的普遍性作用正好就是它自身的局限性。所以我们不能过分强调证据的最优化，因为它容易导致最佳证据的过度化和绝对化。我们也不能过度强调最佳证据应用的普遍性，因为它容易加大普遍性和特殊性之间的矛盾。我们还不能过多强调统计学分析的效力和结果，因为它容易被最佳证据获取过程中有偏倚的数据所左右，因此降低了疾病深层机制和临床共识的权重。

(二)人为因素导致的问题

1 一叶障目

有些医生不了解试验背景、方案设计、试验方法及研究过程，片面关注统计结果，对阳性和阴性结果不能客观分析和理解，甚至盲目把亚组分析结果看成整体结果。

2张冠李戴

临床治疗中常用多种方法，但循证医学研究很多都以全因死亡作为一级终点进行远期疗效的评价，而实际上临床实践中很多患者有很多影响生活质量的近期症状和痛苦，却缺乏循证医学强有力的证据。

3水土不和

人类种族不同，其生活环境和生活方式不同，欧美和西方国家的临床试验结果不能随意复制，如果武断用到国人中，包括用法剂量，可能效果不同，剂量不同，还有可能引起极重的副作用。

4学术不端

最佳证据获取过程中会有人为因素干扰。有的研究者或申办方违背研究方案，有意篡改数据，将假证据推出的结果用到临床，严重影响临床结局。

五、导致循证医学出现片面性的社会因素

(一)科学的统治

近代以来，科学技术改变了整个世界、人类生活及思想，对科学的崇拜变成了对科学的迷信，科学地位神圣而不可动摇，甚至一切非科学和反科学都是最反动的言行。循证医学主要是以自然科学的方法来研究复杂可变的人体，所以出现了片面性。只强调证据分析的循证医学，事实上是将民主意识引入医学的研究方法。由此形成的临床共识或指南是这种研究方法的产物。民主指的是大多数人规则，即以投票表达个人观点，然后以大多数人的观点作为集体决策的依据。孔塞多有一个基于概率的论断：对一个只有两种可能答案的问题，大多数人的观点比任何个人的观点都更接近于正确。费朗西斯·高尔顿请了800人估量一头牛的重量，结果几乎没有单独的个人能给出精确估计，但所有人估计值的平均值非常接近这头牛的实际重量。但是这适于只有两种答案的问题，而医学是多元的，用这种研究方法必然会遇到挑战。所以将民主思维引入科学研究，容易丢掉真理，因为真理总是掌握在少数人手中，将科学思维引入民主实践，容易丢失普众，因为只有少数人具有科学素养(我国人口具有科学素养者2005年才3%，2015年为5%，一直到2018年才8%)。而医学既具有科学属性，又具社会属性，还具人文属性，所以单一将循证科学思维引入并实践肯定会致偏颇。

(二)法律的效应

目前医患冲突十分常见而激烈。对医生来讲，循证医学的证据、指南不仅是临床诊疗的法律依据，也是保护医生人生安全的法律依据。临床经验常因缺乏科学证据存在潜在风险。用循证医学证据行医尽管很多时候明知无效但相对安全，于是也就依据证据指南治疗，而不越雷池一步，且放弃经验。

(三)患者的选择

由于医疗环境的影响，医学生活化，医学社会化，并由此带来的疾病恐慌。患者都愿意相信甚至迷信科学证据，对医生的经验常心存疑虑，对疾病诊断宁可信其有，不可信其无。

(四)经济的诱惑

医疗市场化对循证医学的实践影响很大。患者决策听医生的，医生决策受社会环境、经济效益和医疗管理等因素的影响，甚至操控。有些学者用循证医学与制药大企业结为同盟，共同为一些错漏百出的理论提供证据支持，医药大公司牵头或资助的试验对指南产生巨大影响。有人指出，如今的循证医学如同医生头上的紧箍咒，让医生乖乖地按指南，按证据去做。2012年英国开出10亿张处方，10年间增长了66%，但既没反映出疾病负担的真正增加，也没反映出人口的老龄化，只是基于证据的多药治疗。有人借循证医学名义宣传药品阳性的临床试验数据，既不关心该药所有的阳性结果和阴性结果，也不关心试验的入组人群，更不关心在取得阳性结果同时出现的毒副反应，有意引导医生盲目开药。但严格说来，这并不是循证医学方法本身的错误，这是被别有用心地利用。

(五)循证医学有可能助长集体无意识与有组织的不负责任

集体无意识和有组织的不负责行为译自英文“Collective Unconscious and Organized Irresponsible Behavior，CUOIB”。现代医学，包括循证医学倡导的医学技术主体化和医学资本的盲目扩张是一种典型的集体无意识和有组织的不负责任行为或现象。由此带来的严重负面后果就是过度医疗泛滥。美国社会学家文森特从社会学角度认为，“过度医疗是医疗机械地对人体生命采取过多控制，社会变得更多依赖医疗保健引起的医疗行为”。也有学者认为是“医疗行业提供超出个体和医疗保健实际需求的医疗服务”以及“多种因素引起的过度应用超出疾病诊疗需求的诊疗行为”。过度医疗正以一种不可阻挡的“洪流”覆盖着医学的各个领域，其蔓延速度已超出了理性所有控制的范围，例如医院责任承包、开单提成、收入与奖金挂钩，甚至将经济指标作为管理干部的任用条件，这都可称之为CUOIB。比如开CT检查，我国原卫计委要求阳性检出率应达80%以上，现在情况正相反，目前检查阴性率达80%以上，这也是CUOIB。

集体无意识具有正负双重特性。21世纪以来，医疗系统和各大商家一直在联合上演各种“双簧剧”，利用广大群体的集体无意识心理(文化不正确)，推行一种让健康人永远消失的诊疗技术路线。2011年美国共开出2.62亿张门诊抗生素处方，全美3亿人，几乎每人一张，但大约一半不对症。到2016年5月，《美国医学会杂志》报道，美国开出的抗生素处方仍有近1/3不对症，仅滥用抗生素导致耐药性感染每年达200万人，死亡2.3万人。

临床实践中的过度治疗，是指医疗机构和医务人员违背临床医学规范和伦理准则，为患者提供了超过患者病情需要和有效的治疗。治疗过度和治疗不足是一个事物的两个方面，怎样做到恰到好处，是一种高超的艺术，是医生竭尽全力终身才可能达到的境界。

(六)医疗资本化导致医院运营目标的偏倚

医疗资本化使经济收入成了医院医生的主要目标。医院成了挣钱的地方，一切问题都把是否挣钱、挣多少钱作为出发点，医学偏离了救死扶伤的目的。资本化进程主要的负面结果是引发过度医疗、商业化医疗、炫耀性医疗，甚至欺诈性医疗，对社会整体医疗的公平性和可及性漠不关心，形成了局部有秩序但全局无规则的医疗局面，整个医疗系统都对此习以为常，这是典型的集体无意识和有组织的不负责任行为。

(七)医疗体制不完善导致医疗腐败丛生

上世纪80年代开始，医院从以药养医发展到以药谋利、以医谋利。有的医生医德失范、人文丧失，利用医疗上的稀缺资源为自己谋利，衍生了普遍的医疗腐败现象。医学是介于科学与技术之间的学问，将其只视为科学或只视为技术都有失偏颇，而且医学还受社会、心理、人文的影响。没有主体(患者、医生)参与的循证共识或指南在临床决策中很难也很少得到落实。循证医学随着近来定义的改善和修订，目前存在的问题已不是其本身概念或理念的问题。表面看是有过度重视“证据”和忽视医生经验和患者意愿的问题，实质上是科学主义、技术主义、健康主义，特别是资本主义引入或渗入医学后致使医生经验和患者意愿难以发挥作用，甚至可以说医生“不是不知怎么做”，而是“根本不想做”的问题。这是一种极为普遍而且严重的集体无意识和有组织不负责任行为，导致过度诊疗，最后导致大量医源性和药源性疾病的发生。

六、大数据与循证医学的完善

大数据时代的到来，人们期望用其纠正循证医学的不足，从而完善循证医学的正确性。大数据有规模大、高速性、多样性和价值密度低等四个特征，传统的随机分析易致主观性，甚至任意性，大数据技术可以克服这种主观性，可以实现对现象进行更为精确的描摹。以抛币为例，抛的次数足够或越多，硬币正反面出现的频率就更近似于其出现的频率，即1/2，所以大数据规模大就是“大数定理”。但大数据仍是数据，也有局限性。比如对社会现实没有反思和批判性，甚至反向加强(meta分析就有反向加强)。事实上，大数据只和人的行为有关，与人之本性并不相关。近代以来与人的行为相关的数据处理，所用主要工具是统计学。但统计学没有反思性和批判性，它的潜在假说就是大多数=正常，即少数=异常。通过少数=异常被排斥，而使更多的人回到大多数的“怀抱”，从而使后者成了理想的“标准人”，所以大数据应用者的非反思性和非批判性盲目加强了人的偏好和欲望，成了偏好的助者和欲望的帮凶。目前，有些科学家，包括医学家已不直接与真实世界的研究对象打交道，而是通过分析各种数据作为研究来取得科学发现，这叫数据驱动型科学研究。

图灵奖得主吉姆·格瑞指出，科学经历了如下几个时期：①上千年前世界上只有经验科学，只能描述自然现象;②数百年前出现理论科学，运用模型发现各种定律定理;③近几十年出现通过大数据计算出现模拟科学;④现在是把经验、理论、模拟三种范式相整合。整合过程要包括：①通过仪器设备获取数据，或通过仿真模拟产生数据;②用软件处理数据;③将相关信息储存到电脑;④通过数据管理和统计分析数据库或文档，实现数据驱动型科学。有人极端地认为，数据驱动型科学将会取代前三者。事实上，大数据与科学(医学)试验并不兼容，主要都是被动地观察数据，缺乏主动设计试验和观察患者，即便获得了所有方面的证据，也无法得出正确的结论。因为一切与一切间的关联性会导致太多可能性，结果等于什么都没说。在对数据的归纳(或分析)过程中，通过已知数据点(症状、指标)得到一条通用曲线，其实有很多选择，但人们常用特定的标准来筛选，因而经常出现“归纳偏见”或“分析偏见”，从而导致诊断偏见和治疗决策偏见。

通过分析生物学数据实现人体疾病的诊疗，莱奥内利认为通常要经历三个历程：①去语境(De-contextualization)。生物数据采集中的碎片化和多样化，加之数据背后有不同理论支持和技术规格，不同来源的数据要兼容进入统一数据库，这叫去语境，目前还无法实现自动化，要靠人工为之。②复语境(Re-contextualization)。不同数据经去语境化纳入统一数据库后要用一种新的语境重新编辑，才能与其他数据整合，以便找到数据间的联系，才能得出科学发现。③数据的再使用(Re-use)。即对重新统一语境和格式后的数据进行分析使用。

根据以上原理，大数据能否用于循证医学纠偏呢?有两点必须认识到：①不能简单地把一切科学作为一个整体来认识，其实不同学科所研究的类型和层次是不一样的，数据驱动型科学的贡献也会不一样，像生物医学这样的复杂学科做起来就很难实现。②不能依旧用静态和孤立的方式看待数据和理论之间的关系。要把数据纳入到一个整体且有机的人体中去看待。冷冰冰的数据分析一定要涉及到活生生的医学机制探讨，不能只停留在现象描述的层面。

在大数据的研究中，一定要考虑到脆弱群体的利益，特别要考虑生物医学以外与医学相关的社会学数据的纳入。2002年以来国际医学科学理事会(Council for International Organization of Medical Sciences，CIOMS)认识到，生物医学研究的概念过于狭窄，没有涵盖与健康相关的其他领域的研究，没有考虑资源地区的公平性，没有关注社区研究的重要性，把潜在的脆弱群体排除在研究之外。什么是脆弱群体?①某些人群相对或绝对地无能力保护自己的利益，称生理或心理因素。②某些人群暂时或永久的特殊环境导致他们的利益受到关注较少。这二者可以独立存在，也可同时存在。排斥了脆弱群体的研究会影响或损害研究的科学性和不断增长的“大数据”的可靠性，即大数据还不够大，代表性还不够强，所以2016年第五版国际伦理准则(Ethical Guideline)已把生物医学研究改成了内涵更深、范围更广的健康相关研究。这个准则无疑会对全球健康的研究伦理产生广泛而深刻的影响。其实这还不够，还没有涵盖社会学的研究领域，还没有涵盖所有关于健康的相关领域，比如与健康相关的许多社会行为的研究，有时这方面的研究及其产生的干预措施比生物医学本身的作用还大。比如湘西一个小城镇，有200多名老年人患艾滋病，他们明知艾滋病的传播常识，还与很多中年妇女乱(性)交。而且说艾滋病可怕，死可怕，但孤独缺爱更可怕。对这些人科学的劝导，急功近利危言耸听的恐吓对他们是失败的，倒是宗教或家族管理监督则效果更佳。

(转载自 《医学争鸣》2020年第03 期)