空军军医大学西京消化病医院 樊代明

医学实践离不开医学人文。人文是人类文化的最高境界，也是医学的重要组成部分。人与动物都有生命，而且共享一个物质世界。人与动物有根本区别，就是人类有自己的语言文字，并由此创造了一个独有的文化世界。健康与人文有关，医学的对象是人，所以医学实践不能缺了人文。医学人文把握医学发展的正确方向，是医生必有的素质，人文医学就像手术刀和药片一样，是疾病诊治和防控的重要工具，是医生必备的本领。

一、医学人文的发展现状

人类学分为社会文化人类学、语言人类学、考古学和体质人类学四部分，我国将其分别纳入社会学和民族学、民族语言和语言学、历史学和生物学中去了。我认为，不管是整卷的人类学还是各分卷的人类学都与医学人文学密切相关，其中的很多知识都是医学的重要组成部分。这些知识同样也是探索人体及生命奥秘，诊疗预防疾病的法宝。非常遗憾的是，这些在中外古代医学中占有重要位置，而且做过重要贡献的医学人文知识或技术，在近几十年中被忽视、忽略，甚至荒废了。

关于人类学与医学人文学，解放前尚有一批学者从国外学成回来后在大专院校进行过教研工作，也曾经有一批成果。但解放后，由于一系列政治运动的影响，中国的社会科学一度陷入冲击和磨难，进展速度很慢。直到上世纪80年代才有所复苏。从发表论文看，1980-89年全国仅发表3篇，1990-99年24篇，2000-09年59篇，直到2010-19年10年才180篇。所以总体评价，我国近一百年来，科技在进步，民主在改善，但道德曾滑坡。医学呢?医学在进步，医术在发展，人文在滑坡。

中国人类学在改革开放后的发展主要靠五个推力。1.翻译引进医学人类学著作，哈佛大学凯博文教授一直在致力中国人类学研究，对中国人类学作出了重要贡献。2.从2001年开始，一部分人类学工作者主动从事艾滋病防治工作，从吸毒、卖血、性产业、女性生殖健康角度研究艾滋病流行。3.重视民族医学及少数民族地区多样化，在跨文化视角下分析田野工作资料取得了一些成果。4.一部分学者走出国门去开展合作研究。5.一大批热心医学人文的学者涌现，他们召开学术研讨会，创办杂志，出版专著。现今医学人文不仅在中国社会科学领域，而且在医学专业领域已经确立了自己重要的地位。

二、医学人文与人文医学可能的区别

人文医学与生物医学同属医学范畴，同样为人类的健康服务，但其中的侧重点各有不同。人文医学研究以求善为目标，生物医学研究以求真为目的;人文医学以身体的整全性为对象，生物医学以人体局部的结构和功能为研究径路。对医学人文(Medical humanity)和人文医学(Humanistic medicine)，国内学者又提出不同概念。比如医学人文是医学中“人文性”的揭示，而人文医学是医学中“人文化”的掘进;医学人文是人文学者看医学，人文医学是医生看医学;医学人文是医论，而人文医学是医术;医学人文精神是医学世界的统领，把握医学的发展方向，而人文医学是医学人文精神和关怀的归属，是以人文作工具去实现医学目的。关于医学人文和人文医学的区别，国内杜治政教授认为：1.历史发展渊源不同，医学人文早，人文医学晚。2.内涵具有差异，医学人文重在价值判断，表现为一种精神理念，比如大医精诚，人文医学重在具体实践，比如人文关怀。3.涉及范围不同，医学人文宽，人文医学窄。4.落脚点不同，医学人文落脚点在人文，而人文医学落脚点在医学。5.使用的语境和学术范畴不同。6.使用的情境和场合不同。只有人文精神和人文关怀才使医学具有了人的属性，才涉及到了医学的本质。国内刘虹教授提出，要高扬医学人文属性，彰显医学人文精神，铸造医学人文素质，提供医学人文关怀，建构和谐医患关系来体现医学本质。

三、医学人文对人体生命的认识

(一)从宇宙演进史看生命的进化史

地球上本无生命，生命现象是从无到有，从简到繁，是经漫长进化的结果。生命的形成，经历了两个密切相连的阶段：1.原始生命的形成，靠两个必要条件，一是生命物质产生所需的物理、化学、生物变化的物质;二是适宜原始生命物质生存的相对稳定的自然环境。2.后继生命的进化，一是原始生命形成后与环境相互作用发生各种变化;二是这些变化能通过生殖繁衍实现保留并传递，所以生命的进化史充满了遗传和变异两个过程。顺着宇宙演进史可以推知当今生物界的形成，生命循着这条路来，有了今天。如果逆流而上，地球上的生命无疑将会消失。如今发生的某些动物、植物、微生物的灭绝或濒临灭绝就是如此。有些生命体除了自身的遗传和突变出了问题，更多的是其赖以生存的环境发生了变化，危及到其体内的自然力和趋稳态，机体又来不及或不能修复所致。

(二)医学人文对个体生命及其价值的认识

有学者认为，人的生命可分为种生命和类生命。种生命从受精卵开始，是由父母给予子代的生命。类生命是从新生儿开始，是自我创生的自为生命。种生命是类生命的物质载体，是自我意识促成了个体发展整个生命过程的质变，即当个体发展到产生自我意识时，人的种生命开始发展出人的类生命，成为社会了的种生命。而当人的自我意识发生不可逆转的丧失时，又复归为人的种生命(植物人)或二者同时消失。但自我意识的丧失并不必然代表类生命的完全消失。如植物人尽管类生命的自我创生能力已不复存在，即心理意识对体内自然力不再有影响，对社会乃至成员也不再有影响，但他所承载的父母、子女等社会角色依然存在，只不过类生命已处于次要层面，屈从于种生命，成了种生命化的类生命。

种生命与类生命具有统一性，但就某些生命个体并非总是统一，有高质量的种生命未必有高质量的类生命，反之亦然。例如某些身体强壮的人是十恶不赦的罪犯，其类生命的质量可能是零甚至负值。相反，某些残疾人或病患，虽然种生命质量低，但其类生命质量即生命价值并不小于正常人，如霍金。我们不能因为类生命质量低或消失而完全否定种生命的存在及意义，也不能因为种生命的受损或降低而否定其类生命的质量和价值，更不能因为某些病患没有自我意识，类生命质量低劣而否定其种生命的尊严和神圣，这就是人道主义。

人作为生命的主体，既不是纯粹思想的“心灵实体”，也不是纯粹广延的“机械实体”。而是具身(Embodied)存在。从种生命和类生命的观念去看，人首先是肉体的、躯体的、生理性的存在，然后才是理性的、文化的、社会性的存在。身体作为自我构建的始基，既不是纯粹的肉体也不是心灵的容器，它是人与人交往对洽的场所，是自在与自为的统一。生命在时空上有统一性，生命不能脱离时空而存在，所以生命的界定要考虑时间和空间两个因素。人的生命只是人的一种属性，除此之外，人还有其他多方面的规定性，如兼任特定的社会角色，担当应有的社会责任和义务，遵守社会道德和法律法规。人的生命是之所以为人的基础，失去了生命，人就不能称之为人。医学研究的整体一定要有生命，有生命的整体医学叫身体，没有生命的整体医学叫尸体。

四、医学人文对医学干预限度的认识

人体是以整全性(Wholeness)和本体性(Noumenon)而存在;是既不可解构(Deconstruction)也不可重构(Reconstruction)的生命整体;是人体固有的、不可外力设计或制造、不可人为赋予或增减的整体。人体的整全性思想强调，人体由物性与灵性、躯体与精神、感性与理性等多维度构成，其中一个维度缺损或被伤害都将造成整体的伤残或毁损。人体的本体性思想认为，人体与构成世界的元素，如水、火、土、气一样，具有本体性存在的特质。人体的存在是灵性(Spirituality)、人格(Personality)和本真(Nature)不可分割、不可修改、不可再造的一体性存在，三者分别代表人体的精神性、社会性和纯洁性。所以，医学干预的规则和本质是帮助人体纠正偏离，恢复超稳态，不能僭越灵性限度、人格限度和本真限度。从希波克拉底时代一直到20世纪50年代前，西方的医学干预总体上是在合理限度内发展，受到两种理论基础的约束。一是希氏的人体自然力思想，一是法国生理学家贝尔纳和坎龙的内稳态思想。这两种思想都主张要尊重、保护和依靠人体的自然力，只有在少数病人内稳态的偏离不断扩大，机体的修复机制来不及应对而危及生命时，医学干预才是必要的。但到了20世纪60年代后，由于科学技术的巨大进步及其在医学领域的应用，特别是在传染病防治中取得了辉煌成绩，医学干预不再满足帮助纠正偏离、恢复稳态的轨道前行，不再循规守钜，而是翻墙越轨，出现大举向人体进攻的严重局面。医学从尊重、保护和依靠人体自然力，从纠正体内生命体征的偏差、修复脏器结构缺损和功能失衡，直接冲向制造安装人体的某些器官，甚至再造人体乃至生命。各种违背自然甚至违背人性的事件不断发生，引发广泛质疑，人体的安全性受到空前威胁。刘虹将这种严重不当医疗干预归纳成如下五种共同特征：1.罔顾未知风险，悍然活体试验;2.利用技术突破，冲撞伦理底线;3.行走规避路线，绕开法律约束;4.造成即成事实，抢占科研先机;5.假借造福病人，实谋名利双收。

严重不当的医学干预是有意、无意或恶意践踏或僭越灵性限度、人格限度和本真限度，造成危害人体的严重后果，这是一种医学暴力。目前发现最严重的有两类。

一是头颅移植。头颅是决定个体身份、思维与行为、情感与认知，是决定生理特征、心理特征和人格特征而存在的人体重要器官。头颅移植是对“我”的移植，是一个将“我”移植给“他”的过程。2017年意大利神经外科医生卡纳维罗和国内哈医大骨科医生任晓平在新鲜遗体上完成了人类第一例头颅移植的外科模型，引发学术界和社会学界的广泛争论。

二是人体再造。比如1.三亲婴儿，2016年10月19日，世界上第一个三亲婴儿在美国诞生，是将生母卵子中有缺陷的线粒体取出，再用另一名卵子捐赠者的线粒体代替，由此治疗线粒体DNA先天性缺陷导致的疾病。2.2017年世界首例植入式人工智能芯片用于治疗瘫痪病人。3.2018年世界首例基因编辑婴儿在中国诞生。有人说，“人类通过技术实现造物后，必然走向造人，这是技术创新的最高目标”，“不仅要人定胜天，而且要人定胜人”。显然，这种想法和做法在医学上都是不正确的，是不利于人体健康，甚至给人类带来灾难的。要知道，人类的基因通过几百万年的进化，已根本稳定正常。要改变某种基因，就可能引发一种人为的变异。要知道，人类所有基因都是有用的，改变任何基因带来的不同变异，每一种变异对已经正常了的人体都是异常。

五、医学人文对生命灵性的认识

(一)生命与灵性

人类与生俱来具有三种能力。1.感性能力。人类用感官对自然界产生感性认识的能力(感知世界)。2.理性能力。人类在实践过程中逐渐将事物概念化，做出判断，进行推理的理性能力(认识世界)。3.灵性能力。人类创造、改造、征服世界的能力(改造世界)。

灵性的英文是Spirituality。在一般人眼中，灵性世界是“莫若以明，难以驾驭”，是一片“物与神游”的虚幻世界。灵性常与宗教结下不解之缘，有人直接把灵性应对(Spiritual coping)与宗教应对(Religious coping)视为同义。不过1.灵性是告之人类去发现真相，而宗教是以教义告之真相(To solve problem vs. to answer question);2.灵性让人类独立解放，宗教让人类寻找依靠;3.灵性是让人类创造自己的道路，而宗教是叫人类跟随他们的旅程;4.宗教既可以帮助人去践行灵性，又常因排他性限制人对其他灵性空间的追求。其实，宗教只是对灵性信念和体验的组织化、机械化的阐释和实践，而灵性与人类追寻事物的意义、目的和价值的体验有关，它可包括也不包括对未知(即存在但解释不了)或超越性力量的概念。灵性是人类超越自身的能力。对于仰望未知世界的人，灵性是他们与未知世界关系的体验;对人道主义者，灵性是与他人相处的自我超越体验;对俗性百姓，灵性可能是与自然和宇宙的和谐和同一的体验。

医学中的灵性起源于拉丁文的Spiro，医学哲学家阿维森纳在《论灵魂》一书中认定灵魂是没有形态的机能，不可以察觉，但可以知觉和理解。灵魂的英文称Soul，希腊语Psyche，心理学的词根即源自灵魂。灵魂属于心理学范畴?是在其内还是在其外或者灵性正在融入心理学，还有争论。多数人认为，灵性与心理是同一事物不同深度的理解，有时又有质的不同。心理学本质是自我剖析、深入自我和自我实现，但灵性要求的是超越自我，无我世界。二者相遇，既有互不相干的感觉，又有心心相印的联结。我们习惯了用物质的存在去认识灵性的存在，去检测灵性的存在，那只是现有科学技术水平的限度，其实有时看不见理解不了的事物大量存在。第一个自然科学的例子，爱因斯坦认为，引力是时空的一部分，从哲学和数学观点来看，时空是几何的一部分，因为时空在不停地扭动，不停地改变，改变的原因是时空有引力，是引力在不停地动。几何学家尤查尼奥·卡那比指出，真空里没有物质，但如果在其间加一个对称性，也就是超对称性，就会有引力，丘成桐由此发现很多空间没有物质而有引力，这就是卡那比-丘成桐空间。当然，关于灵性的认识还只是初步的，还有大量奥秘值得去探索。

(二)灵性痛苦

谈到灵性，医学上就必然想到灵性痛苦。身体疼痛所带来的痛苦尽人皆知，可以用止痛药解决。而灵性痛苦不仅种类繁多且表现不同，既难以定义，又难以名状，更难以治疗。就以罹患重病生命走到尽头时的心灵痛苦为例，它是怎么产生的呢?曾经的成长背景和教育模式告诉人们，凡是努力就有结果，付出就有回报，只要坚持成功就会越来越近，只要付出爱一定就会被爱。人体正常时满被情所笼罩，“万水千山总是情”、“天下文章总恋情”。情是具体的、可感的，“情感是先导，情理是关键，情趣是翅膀，情真动心弦”。但当罹患重病，生命走到尽头时，所有上述原则都会受到挑战，他们会发现此时努力没有结果，付出没有回报(比如父母付出一辈子的爱最后床前无孝子)，后果可能是人财两空，“情自何处?情为何物?”，“情去哪了?”一片茫然，连自己都会怀疑坚持坚守还有无意义。所以对灵性痛苦的处理和治疗显然要换另一种方法，在平常所遇到或所用的那些说辞可能都苍白无力，因为受者已经看透了一切。此时需要的是灵性的交换，心灵的托付。什么是托付?婚礼上，父亲把女儿的手交给新郎时说，我把女儿这一生的幸福都托付给你了。手术前，女儿会拉着主刀医生的手说，我把父亲这条生命就托付给你了。前者是托付幸福，听者会湿眼，后者是托付生命，听者会落泪。这是将心比心的倾情寄予，这是血泪交融的精神释然。人为万物之灵，远离灵性的人生常显淡然苍白、痛苦深重而不知何往。在疾病的不同阶段，随病情加重，对灵性的需求不断增加。灵性又是人体独特的内在治愈系统，对那些患晚期疾病而又不能治愈带有灵性痛苦者，对其生命质量的关怀，要远重于生命长度的延长。灵性痛苦主要源于对灵性层面的不解，人类常习惯于将灵性追求置于真实人生之外。萨古鲁说，当你曾经执着渴望和珍贵的东西已变得微不足道时，就是灵性升起的时候。我加一句，当你一以贯之用于改变生活状态和生命价值的能力变得无能为力时，对灵性的追求就从此时开始。

在中国，死亡是一个不吉利且忌讳的话题，我们缺乏正统的死亡教育。在文化背景下死亡还是一个知识死角。但死亡事件却又每每发生在我们身边，不间断地被经历，常让人猝不及防。所有电视剧、媒体对死亡的描写都是漆黑夜晚、雷电交加、风雨大作、地动山摇……自杀、枪毙、处决，阴森森、冷冰冰、血淋淋的用词比比皆是，令人毛骨悚然。

对死亡的灵性治疗或安宁关怀，特蕾莎修女说，我们做不了大事，只能用大爱来做些小事，带着伟大的爱，做一些力所能及的小事。西方国家患者在疾病终末期通常都要求住进安宁病房，以使1.与家人在一起;2.看到别人微笑;3.回顾幸福往事;4.畅谈日常事情;5.举行祈祷仪式。中国的问卷答案差不多，增加了1.缓解不适症状;2.完成未了心愿;3.弥补不当过失;4.完成回忆录。他们喜看医务人员穿淡白色工作服，代表的是阳光，任何其他色彩不仅多余，而且不愉。病人还喜欢倾听，医生要学会说话。

历朝历代，古今中外，为说明灵性，为安抚灵性痛苦，创作了大量魔幻现实主义的故事。比如对死亡过程的描写，要使生命印迹深刻的事件再度浮现。一条“秦人洞”通向“桃花源”，是从家乡到故乡的旅程。家乡是能回去的地方，是对活人而言，故乡是不能回去或回不去的地方，是对逝人而言。家乡和故乡都是美丽的地方，是活人和逝人都想去的地方，那里是灵性的归属。两种思维的联结，使死亡不再是冷若冰霜后的肉身火化或惨不忍睹的腐烂成泥，而是“蜜糖勾兑的孟婆汤，泉水叮当的奈何桥，鲜花铺就的黄泉路，名垂青史的生死簿”。由此解决了人生最后一公里安宁疗护的灵性关怀。魔幻与现实相接好比电影制作中的剪辑。半真半假，亦真亦幻，可表现的都是人皆理解和乐意享受的篇章和境界。“孟婆汤也是汤”(有忘忧之功效)，“奈何桥也是桥”(悲喜交集的告白地)，“黄泉路也是路”(通向新世界的方向)，“阎王簿(生死簿)也是簿”(生存痕迹和生命意义的档案)。由此，欢愉地实现了生命本质上真善美的价值对话。

还有一种对灵性痛苦的治疗方法就是国内外很多民族都曾践行的仪式疗法(Ritual healing)，这类疗法起源于先民对超自然力的信仰，认为生命健康是神灵(超自然力)所赐，疾病是天谴神罚，死亡不可抗拒。这种疗法认为，人类对生命的追求——贪生，对死亡的抗拒——怕死，要靠自身的努力是微不足道的，是无能为力的，甚至是无济于事的。所以要用求神、问卦、巫术、驱邪等仪式来为他们祛除疾病，保护健康。现在看来是属于传统原始的心理疗法。世界卫生组织2013统计报告，在发展中国家，那些处于病痛的人群中有80%仍将类似仪式疗法的传统治疗作为最基本的医疗保障。Incayawar发现全世界约有4.5亿患者有心理疾病，由于财力有限，他们大部分只能寻求传统治疗师的帮助。Ranganathan认为有时患者明知仪式治疗对病情无助，还要去寺庙接受仪式治疗，他们也可能是为处境相同的人建立一个小型社会，从同病相怜中找自我安慰。其原因是他们医疗资源不足，无钱医病，再者有的疾病久治不愈，他们会去另寻途径，有时还获得疗效，除了心理治疗外，有时是安慰剂式的作用。这些疗法肯定是不科学的，甚至被认为是落后愚昧的表现，但身处绝境，别无他法，总要找个出路。

六、敬畏生命与叙事医学

(一)敬畏生命

生命是重要的，这是对所有生物而言。人与其他生命体有两个本质的区别：1.人是理性动物，有完整的自我意识，能在观念层面把自己与环境分开，也就是有认识世界的能力。2.人有自由意志，能用观念思维指导自己并反作用于环境，能按自己的意图去改变环境，也就是改造世界的能力，其它动物很少或不具备这两种能力。正因为有这两种能力，我们要敬畏生命，除了敬畏人类自己的生命，还要敬畏其他生物体的生命。人类要限制自己的欲望，要平等地对待生命，包括爬行的昆虫、豢养的禽兽、路边的小草、菜园的蔬菜、山中的树木。不要认为这些东西何德何能，何需敬畏，乱砍乱伐、乱打乱杀，殊不知对它们的不敬畏，最后会给自己带来灭顶之灾，这就叫报应。

敬畏生命对汉语是一个哲学术语，是由施韦泽翻译而来，英文词为Reverence for life，德文是Ehrfurcht Vor dem leben两个词合成，是一个动宾词组。Reverence(Ehrfurcht)即敬畏，Life(Leben)是生命，原意是“在与其他生命体(自己以外的生命体，包括其他人)交往时，应像面对一个操控自己命运的大人物(或神)一样，谦卑为怀，谨小慎微。后来发展到个人的生命意志，要满怀同情，包括对待生存于自己之外的所有生命意志。善的本质是保存生命，促进生命，使生命达到最高度发展;恶的本质是损害生命、毁灭生命，阻碍生命的发展。我们要“不因善小而不为，不因恶小而为之”。

后来中国学者理解这个概念，从语义上讲，敬畏生命有两层意思，一是敬重生命，二是畏惧死亡，对死亡的恐惧常常通过对生命的敬重表达出来。怎么敬畏生命，共有三个原则相辅相成：1、无为，即顺从(Obedience)。不以僭越姿态对待生命，不以超越自然的态度对待生命。2、有为，即适度(Moderate)。主动促使自然环境朝更适生命生长和发展的状态转化。3、中和，即和谐(Harmony)。克制私欲和社会本性，实现人与自然环境和社会环境的共生。人类切忌不要狂妄自大，即使到了科学技术十分发达的未来时代，也要尊重人，尊重人的生命。有人说到了大数据、人工智能时代，人的作用就十分渺小了，甚至于把人给取代了，这是不可能的。诚然，人类的进化是一部创造工具或使用工具拓展人类能力的发展史。动力工具(从斧头到原子弹)是人类体能的体外延伸，人工智能是人类智能的体外延伸。它们再强大，但是都没有意识;即便有了意识，但没有语言文字，没有共同价值观;即便也有了，但还需时间长度，至少几百年或更长。人类进化用了几百万年，现在不是人工智能对人类的威胁，反倒要约束的是人类的伦理道德、行为规范，特别是生命科学和医学的伦理道德，那就是敬畏生命。

(二)叙事医学

叙事医学(Narrative Medicine)的根本目的就是敬畏生命、关怀生命。叙事医学是2001年哥伦比亚大学的Rita Charon博士提出的，她强调的是医生-患者共情，医生-技术反思。不仅要考虑疾病，还要考虑疾痛(医患共情);不仅要考虑医学技术的好作用，还要考虑其副作用(医技反思)。叙事医学的概念其实就是人文医学，把叙事和人文当成医学技术、医疗药品、医疗方法用于疾病的防治乃至健康的维护。叙事医学要求医生一是要赋权(Enpowerment)，要实现医患共同决策(Shared decision-making)，二是要传移(Translation)，就是要把复杂的医学问题简单化，让病人能听懂能理解。

1、从20世纪医学发展的三个阶段看叙事医学的形成。

①从19世纪末到20世纪初，数理化知识逐渐被引入医学教育，改变了之前经验医学的状况。经验医学多以临床医生的经验和推论为基础，医疗决策信息来源于教科书上提供的知识、上级和同行医生以及自己个人的临床经验。经验医学多以经验为基础，以疾病和医生为中心，难免片面性和盲目性。

②从20世纪初到80年代，医学成了数理化的学科，有人讲“学好数理化，走遍天下都不怕”。科学理性在医学中成了绝对主导地位，由此产生了循证医学。循证医学是建立在临床科学试验、数据、概率、可信区间等概念之上的一种临床医学研究方法，被WHO定为临床医学发展的第一推动力。但是循证医学无视主体性、个体知识、意见和偏好等感性因素，有文化和精神层面上人文元素的缺失。

③从上世纪80年代开始逐渐引入叙事医学或人文医学。叙事医学将文学、传记、社会学、语言学、心理学、精神分析、叙事学等相整合，为人类健康的终极目标服务。循证医学与人文医学或叙事医学是促进医学发展的两种不同思维，一为理性，一为感性。医学最好的发展方法是从灵性的高度，将理性思维和感性思维二者整合起来，逐渐走向整体整合医学。

2、叙事医学概念下的疾痛和疾病

疾痛(Illness)和疾病(Disease)有所不同。Arthur Kleinman在他的《疾痛的故事》一书中的定义是：疾痛是患者对疾病引起的身体异常和不适反应的切身感受，具有天生叙事的特性。疾病是医生根据病理理论解释和重组疾痛时提出和发明的名词。疾痛是对疾病更深层次的体验。但现代医学注重了疾病，忽视了疾痛。医生用各种专业理论这个滤光镜把患者的疾痛体验滤掉了，最后只剩下疾病。继而用现代化医学技术专门治疗疾病，忽略了病人的疾痛体验。医学技术被医生过度强调，患者成了医生提高医学技术的工具，有的还以此方式追求自身利益的最大化，甚至不顾患者安危，终致医疗事故频发，医患关系紧张。马克思说：“技术本是人创造的，却反过来成了统治人的力量”，导致人本目的颠倒。潘德孚说“患病是生命生病，而非身体生病”。比如，哮喘是对生命的急性威胁，而溃疡性结肠炎则是对生命的慢性摧残。疾痛是疾病的表征，具文化意涵，有社会生活及环境意义，有情感意义。形象地讲，急性病比如传染病更多是疾，有明确病因，治疗也能做到有的放矢。而慢性病更多是病，很难找到明确病因，是内稳失调，治疗应多采取调节措施。西医针对的更多是疾病，而中医针对的更多是疾痛。对急性病我们可以做到手(手术刀、药片)到病除，但对慢性病，要建立并接受无法或不能治愈的概念，对其治疗的目的是减轻疾痛的慢性折磨。医学干预既可以理解为控制疾病的过程，也可以理解为治疗疾痛的经验。

3、人文医学概念下的叙事医学实践

人文医学是循证医学的组成部分和有益补充，是医学的必需品。成功的治疗需要医生与病人和医生与医生间的充分交流。要充分认识医学的不确定性和综合性，医学不是单纯专业化、标准化、专以技术见长的学科。西医提倡视触叩听，更多是用循证医学方法寻找疾病的证据，中医提倡望闻问切，更多是用人文医学的方法了解疾痛的感受。有证据多有感受，没有感受时还不一定叫病，有病也是身体患病了，但生命还没病。有感受时多有证据，没有证据时也要考虑有病，这是身体还没病，但生命已生病了。

世界事物既有具象的，也有抽象的，二者共同组成世界，医学同然。病人的症状是真实的、具体的，我们可以以此诊断疾病，但同时又是抽象的，患者到底是谁，他经历了怎样的痛苦，需要我们去了解，后者需要人文医学和叙事医学去解答。

叙事是对一切医学人才培养中根本能力的培养。据统计，病人故事中包含有75%的诊断信息，叙事能力强的医生能利用自己的叙事能力提高诊疗效率。医学技术能治疗身体上的疾病，语言和人文能够治疗心理上的疾痛。举2个极端的例子。

①法国17世纪喜剧作家莫里哀写过一个话剧叫“屈打成医”。主人公丈夫甘纳勒尔成天酗酒打妻，妻子为了报复丈夫，故意欺骗贵族老爷说丈夫是隐居深山的名医。贵族老爷的女儿患了不治之症，急于求医，便差仆人将甘纳勒尔抓去治病。为了不挨打，他只能去给小姐治疗，但他根本不懂医学知识，只好通过语言与病人交流，最后治愈了小姐很多名医都治不好的重病。

②俄国医生作家契科夫也写过一本小说叫《出诊》。去世不久的工场主亚里科夫20岁的女儿患病，她是场主唯一的继承人。本来是请名医科罗廖夫，后者却派他的学生出诊。学生从没行医经验，刚到病人住所，他无法确诊病人，就在工场周围闲逛，忽然想到周围压抑的环境与年青继承人患病有联系。于是他与病人共语共情，而且讲究交流技巧。要想打开病人心扉绝非易事，比如与病人交流要用第一人称复数，把自己摆进去，感同身受，而不是称你，更不能教训或指责病人，由此缓解她的压力，最后治好了病人。

这是两部文学作品，文学是源于生活，又高于生活。其实在我们临床实践中，类似病例经常发生，那不是故事，而是天天发生的事实。人文医学包括文学也是一副良药，本身可分君臣佐使，也可发挥君臣佐使的功效，国内外都在提倡的阅读疗法(Bibliotherapy)就是这个含意。

4、医学人文在医学发展中的地位

国外有一个文献综述，总结了1970-2010年40年间用英文发表有关人文医学的文章，共同之处是探讨医学人文与医学的关系，这种关系大致可分三种：①医学人文与医学是内在性关系(Intrinsic)，即医学是人学，医学人文是医学不可或缺的一部分。②医学人文与医学是添加性关系(Additive)，即现代医学本身在医学实践中还不具备某些必备知识，如社会、文化知识，医学人文正好可以补充这些知识。③医学人文和医学是矫正性关系(Curative)，即医学实践忽略了一些原本应有的重要内容，如过于关注技术而忽略了患者，甚至忽略了医生本身的意愿、利益和福祉，医学人文可以矫正这些现象。

医学早期与人文关系密切，随着现代医学技术的发展，技术逐渐成为医学的主导，技术主义、消费主义日趋盛行，现代医学出现了人文危机。我国医学发展与西方世界一样，由于医学技术的极大发展，引起了医学实践的“去人性化”。直到上世纪80年代，医学人文才逐渐兴起。目前的发展有4个层面：最高层面是崇尚医学人文精神，承认医学本身的局限性，尊重整体的人，敬畏生命，这是对人类的终极关怀与人性的提升;其次是组建医学人文学科，传播医学人文知识;再次是通过学习，医生和医学生将医学人文内化成自己的医学文化素质;最后是自发体现医学人文关怀，表现为临床实践中，医学研究中的善行和良好的医患沟通，最终在上述实践中凝练、升华成更高层次的医学人文精神，目前正在形成一个良性循环。

人文医学是医生专业精神的集中体现和升华，是最高层次的医学人文。人文医学没有特殊的、具体的、既定的、硬性成文的绝对标准，它以医生的仁爱之心为起点和终点，体现在医生为了病人主动积极的一切努力之中，表现为医生强烈的责任感和使命感，贯穿于医疗救护的全过程。实现人文医疗的可行选择是医患共同决策。在共同决策中，医生的权威和患者的自主，既相互尊重又各得其所，由此为人文医疗创造条件。医学道德和医患共情是医患之间的重要桥梁，是一门最古老、最有效、最有现实回报的艺术。但医学技术的快速发展和不断更迭几乎摧毁了这座桥梁。人文医学把遭受社会学的疾痛看成是人体的机械故障，不遗余力地用医学技术去修复，效果可想而知。

正如前述，无论哪种文化，都从小教导我们，认知事物要遵从一定秩序，要我们相信这种秩序的天然存在，一切都要从秩序的规律而行，比如前≒后、左≒右、上≒下、高≒低、大≒小、多≒少……但当疾痛突然而至时，身体经历的都是反复无常、杂乱无章，曾经认知的常识无法解释及应对这些痛苦的乱象。一时心慌意乱，表现出神伤、焦虑、甚至绝望，这就是疾痛。对于疾痛，单一技术解决不了，单一思维解释不了。可现代医学和医生不愿改变自己的观念，一味追求新技术，所以出现了技术更迭、药物更新，但最后是适得其反，结果更差。其实不单一地拘泥疾病的表现与病因，选择人文医学这条路，对上述疾痛的认知和治疗也许更能走向一个更接近本质，更具象征性，更能反省的新世界。

医学是一门不确定的学问，诊治过程和结局常常出现缺憾，需用人文医学加以补充或补救。对慢性病的治疗，人文医学更是不可或缺，甚至是决定成败的关键。提高医生的人文素养和人文胜任力是实现人文医学的重点，包括从医动机、职业价值追求、共情能力、关怀能力、沟通艺术、利他情怀、叙事能力、职业反思能力、生命/健康教育与死亡辅导知识与艺术、人文阅读水平等。人文医学将成为中外未来医学发展和竞争的软实力和巧实力，是现代医学走向成熟的重要标志。

结语

这篇文章分成四个部分，暂时写到这里。事关医学实践，提出的几乎全是问题，但未必都给出了答案，所以在标题前加了试论二字。这些问题的讨论没有完结，也许永远都不会有完结，因为医学实践追求完美，没有最好，只有更好，所以标题加上了正确二字作为追求目标。特别是我们的讨论已不只是局限在医学领域本身，而是已经扩展到自然科学、哲学、社会学甚至未来的未知领域。为什么跨度这么大?为什么要这样写?因为人类医学，谈大一点人类健康所涉及到的已不再只是生物个体生老病死的具体问题。我们要看到，至少要想到，目前全世界全人类正在面临一系列不想面对但又不得不面对的难题。2017年11月，15000多名科学家联合署名在美国《生物科学》杂志发表了一封对人类的警告信。为表达本文所要表达的，我对他们的本意作了一些修改和添加，大意是这样的，我们面临巨大的物质消耗，我们又面临持续的人口增长。巨大物质消耗不加控制会发生供不应求，持续人口增长不加控制会出现弱肉强食，人类正在走向无边无际的人为灾难。

我认为，医学同然。

(转载自 《医学争鸣》2020年第04 期)