美国退伍军人管理局(VA)波士顿卫生系统La等报告，同样接受免疫检查点抑制剂(ICI)治疗癌症，真实世界患者的生存结局不及临床试验中的结局。但真实世界中接受ICI者的生存期长于标准药物治疗者。( JCO Clinical Cancer Informatics. 2020年10月19日在线版 doi: 10.1200/CCI.20.00084)

为了明确真实世界临床实践与临床试验间的差异，并更好地了解哪些患者在临床实践中接受了ICI，该项回顾性分析自全国VA电子健康记录数据库入组11 888例接受ICI治疗的癌症患者，其中包括关键临床试验代表性不足的患者，包括年龄较大、非白人和/或疾病负担较大的患者。

大多数患者接受了针对癌症的治疗，包括NSCLC(51.1%)、黑色素瘤(14.4%)、肾细胞癌(RCC，8.1%)、头颈部鳞状细胞癌(6.8%)、尿路上皮癌(6.4%)、肝细胞癌(4.5%)和其他较不常见的癌症类型(8.8%)。

真实世界OS

通常，VA队列的中位总生存期(OS)短于临床试验中报告的中位OS。但是，在真实世界和试验数据中，纳武利尤单抗一线治疗黑色素瘤、帕博利珠单抗或纳武利尤单抗二线治疗NSCLC患者的OS相似。

在VA队列患者中，纳武利尤单抗一线治疗黑色素瘤患者的中位OS为25.5个月，纳武利尤单抗二线或二线以上治疗RCC患者的中位OS为16.3个月，伊匹单抗联合纳武利尤单抗一线治疗RCC患者的中位OS为14个月，帕博利珠单抗一线治疗NSCLC患者的中位OS为10.6个月，帕博利珠单抗或纳武利尤单抗二线或二线以上治疗NSCLC患者的中位OS为9.9个月，帕博利珠单抗和铂类化疗一线治疗NSCLC患者的中位OS为9.1个月，ICI二线或二线以上治疗尿路上皮癌患者的中位OS为6.7个月。

许多因素可能导致了VA队列中缩短的OS。与临床试验中的患者相比，VA队列主要是男性、年龄更大、有更严重的合并症。此外，没有数据可明确终止治疗的原因，VA队列患者可能在既往多个治疗方案失败后接受了ICI，而临床试验可能会将患者限制为仅接受过一个或两个治疗方案。

按体质虚弱状态对VA队列患者分层后，体质不虚弱者的OS与临床试验中报道的更相似。校正体质虚弱状态后，VA队列的实际结果更相似，这表明了患者多样性在临床试验中的重要性。不过，VA队列患者中的体质虚弱定义还包括战斗中潜在的伤害，这不同于一般意义上的体质虚弱。

ICI对比标准疗法

同为VA队列患者，ICI治疗者对比标准治疗者的OS更长。其中，纳武利尤单抗对比化疗一线治疗黑色素瘤患者的中位OS分别为39.29个月和5.75个月(P<0.001)，伊匹单抗联合纳武利尤单抗对比靶向治疗一线治疗RCC患者的中位OS分别为14.01个月和8.63个月(P=0.051)，纳武利尤单抗对比依维莫司二线或二线以上治疗RCC患者的中位OS分别为12.43个月和8.09个月(P<0.001)。

帕博利珠单抗对比含铂双药化疗一线治疗NSCLC患者的中位OS分别为8.88个月和6.38个月(P<0.001)，帕博利珠单抗联合铂类化疗对比含铂双药化疗一线治疗NSCLC患者的中位OS分别为10.59个月和6.38个月(P<0.001)。

帕博利珠单抗或纳武利尤单抗对比多西他赛二线或二线以上治疗NSCLC患者的中位OS分别为10.06个月和6.41个月(P<0.001)，ICI对比化疗二线或二线以上治疗尿路上皮癌患者的中位OS分别为7.66个月和6.31个月(P=0.043)。

研究者表示，真实世界对比临床试验，ICI治疗者间可能存在各种差异，包括年龄、种族、体能状态和合并症负担。仅3%~4%的癌症患者参加了临床试验。实际上，超过一半的黑色素瘤患者和近四分之三的非小细胞肺癌(NSCLC)患者不符合临床试验的纳入标准。

真实世界数据不但拓宽了适应证，而且还代表了按健康状况划分本不符合免疫疗法试验标准的患者，此外还可为正在决定是否开具或保留ICI处方的肿瘤科医生以及面临ICI财务负担的患者提供信息，有助于他们做出治疗决策。该数据正在不断更新。自试验开始以来，他们已经增加了另外10 000例免疫治疗的VA患者。

(编译 王彩华)