美国临床肿瘤学会(ASCO)于近日对其2017年发布的Ⅳ期非小细胞肺癌(NSCLC)系统治疗的临床实践指南进行了更新，修订了2017年ASCO指南中关于NSCLC患者驱动基因突变的内容，主要包括EGFR突变、ALK融合、ROS1融合或BRAF突变NSCLC患者的靶向治疗方案。此前，ASCO/加拿大安大略省卫生保健体系(OH)癌症护理协会(CCO)于2020年1月已更新了非驱动基因突变NSCLC患者系统治疗的内容。(J Clin Oncol. 2021年2月16日在线版 DOI: 10.1200/JCO.20.03570)

对于驱动基因突变的Ⅳ期NSCLC患者，应提供的系统性治疗选择是什么?目标人群为EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、BRAF V600E突变、RET融合、MET 14外显子跳跃突变和NTRK融合驱动基因突变的Ⅳ期NSCLC患者。推荐要点如下：

EGFR敏感突变的一线治疗

推荐1.1：对于EGFR敏感突变(L858R或19外显子缺失，有或无共存T790M突变)且体力状态(PS)评分0~2分、既往未接受过系统治疗的Ⅳ期NSCLC患者，临床医生应给予奥希替尼(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：高;推荐强度：强)。

推荐1.2、1.3：对于EGFR敏感突变(L858R或19外显子缺失)且PS评分0~2分、既往未接受过系统治疗的Ⅳ期NSCLC患者，若奥希替尼不可用，可应用吉非替尼+双药化疗(铂类+培美曲塞)(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：高;推荐强度：中)或达可替尼单药(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：高;推荐强度：中)。

推荐1.4：对于EGFR敏感突变(L858R或19外显子缺失)且PS评分0~2分、既往未接受过系统治疗的Ⅳ期NSCLC患者，若奥希替尼不可及，可应用阿法替尼、厄洛替尼+贝伐珠单抗、厄洛替尼+雷莫芦单抗(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：中;推荐强度：中)。

推荐1.5：对于EGFR敏感突变(L858R或19外显子缺失)且PS评分0~2分、既往未接受过系统治疗的Ⅳ期NSCLC患者，若其他方案不可及，临床医生可应用吉非替尼、厄洛替尼或埃克替尼(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：中;推荐强度：中)。

推荐1.6：对于EGFR敏感突变(L858R或19外显子缺失)且PS评分为3分、既往未接受过系统治疗的Ⅳ期NSCLC患者，可应用EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，治疗选择应基于可及性和每种单药的毒性(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)。

推荐1.7：对于除20外显子插入突变、T790M、L858R或19外显子缺失突变外的其他EGFR突变(例如G719X、L861Q和S768I)且PS评分0~2患者，临床医生可应用阿法替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)或奥希替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)，也可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中列出的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐1.8：对于任何EGFR突变(包括20外显子插入突变)患者，无论PD-L1表达水平如何，一线治疗都不应使用免疫单药治疗(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐1.9：对于因20外显子插入突变导致的第一或二代EGFR TKI原发耐药的患者，临床医生应予以双药化疗联合或不联合贝伐珠单抗一线治疗方案，或ASCO/OH非驱动基因突变指南中列出的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

EGFR敏感突变的二线治疗

推荐2.1：对于EGFR敏感突变(L858R或19外显子缺失)且PS评分0~2分、既往接受过EGFR TKI但未接受奥希替尼治疗，且疾病进展时存在T790M突变的Ⅳ期NSCLC患者，临床医生应给予奥希替尼二线治疗(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：高;推荐强度：强)。

推荐2.2：对于EGFR TKI耐药后的所有EGFR突变且无T790M突变或奥希替尼治疗进展的患者，临床医生应予以ASCO/OH非驱动基因突变指南中列出的治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

ALK融合患者的一线治疗

推荐3.1：对于ALK融合且PS评分0~2分、既往未接受治疗的Ⅳ期NSCLC患者，一线治疗可应用阿来替尼或布加替尼(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：高;推荐强度：强);若阿来替尼或布加替尼不可用，一线治疗可应用赛瑞替尼或克唑替尼(证据质量：高;推荐强度：强)。

ALK融合患者的二线治疗

推荐4.1：对于ALK融合且PS评分0~2分、既往接受过阿来替尼或布加替尼，二线治疗可应用劳拉替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐4.2：对于ALK融合且PS评分0~2分、既往接受过克唑替尼，二线治疗可应用阿来替尼、布加替尼或赛瑞替尼(类型：基于证据，利大于弊;证据质量：中;推荐强度：强)。

推荐4.3：对于ALK融合且PS评分0~2分患者，若一线治疗接受过克唑替尼，二线治疗接受过阿来替尼、布加替尼或赛瑞替尼，三线治疗可应用劳拉替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中)，或可应用ASCO/OH指南中列出的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)。

ROS1融合患者的一线治疗

推荐5.1：对于ROS1融合且PS评分0~2分的初治患者，一线治疗可应用克唑替尼或恩曲替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐5.2：对于ROS1融合且PS评分0~2分的初治患者，一线治疗也可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中)。

推荐5.3：对于ROS1融合且PS评分0~2分的初治患者，一线治疗可应用赛瑞替尼或劳拉替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)

ROS1融合患者的二线治疗

推荐6.1：对于ROS1融合且PS评分0~2分、既往接受过ROS1抑制剂的患者，二线治疗可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐6.2：对于ROS1融合且PS评分0~2分患者，若一线治疗未应用靶向治疗，二线治疗可应用克唑替尼、赛瑞替尼或恩曲替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

BRAF突变患者的一线治疗

推荐7.1：对于BRAF V600E突变Ⅳ期NSCLC患者，一线治疗可应用达拉非尼+曲美替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐7.2：对于BRAF V600E突变Ⅳ期NSCLC患者，一线治疗也可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准一线治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

BRAF突变患者的二线治疗

推荐8.1：对于BRAF V600E突变且既往接受过BRAF/MEK抑制剂(达拉非尼/曲美替尼)的患者，二线治疗可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐8.2：对于BRAF V600E突变，若一线治疗未给予BRAF抑制剂，二线治疗可应用达拉非尼/曲美替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)或达拉非尼或维莫非尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)。

推荐8.3：对于BRAF V600E突变，若一线或后续治疗中使用过化疗、免疫治疗和(或)BRAF抑制剂，应给予ASCO/OH指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐8.4：对于除V600E之外的BRAF突变患者，二线治疗应给予ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

MET突变患者的一线治疗和二线治疗

推荐9.1：对于MET 14 外显子跳跃突变且PS评分为0~2分的初治患者，一线治疗可应用卡马替尼或特泊替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐9.2：对于MET 14 外显子跳跃突变且PS评分为0~2分的初治患者，一线治疗可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐10.1：对于除14号外显子跳跃突变外其他MET突变且PS评分0~2或一线治疗使用过MET抑制剂的患者，二线治疗应给予ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐10.2：对于MET 14 外显子跳跃突变且PS评分0~2患者，且一线治疗接受过或不适合化疗联合或不联合免疫治疗的MET 14跳跃突变患者，二线治疗应予以卡马替尼或特泊替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

RET融合患者的一线和二线治疗

推荐11.1：对于RET融合且PS评分0~2的初治患者，一线治疗应予以Selpercatinib(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)。

推荐11.2：对于RET融合且PS评分0~2的初治患者，一线治疗可给予ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐11.3：对于RET融合且PS评分0~2的初治患者，一线治疗可给予Pralsetinib(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)。

推荐12.1：对于RET融合且既往接受过RET抑制剂的患者，二线治疗可应用ASCO/OH非驱动因素突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐12.2：对于RET融合且一线治疗未给予RET抑制剂，二线治疗可应用Selpercatinib(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐12.3：对于RET融合且一线治疗未给予RET抑制剂，二线治疗可应用Pralsetinib(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：弱)。

NTRK融合患者的一线和二线治疗

推荐13.1：对于NTRK融合且PS评分0~2的初治患者，一线治疗可应用恩曲替尼或拉罗替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐13.2：对于NTRK融合且PS评分0~2的初治患者，一线治疗也可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)

推荐14.1：对于NTRK融合患者，若一线治疗使用过NTRK抑制剂，二线治疗可应用ASCO/OH非驱动基因突变指南中的标准治疗方案(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。

推荐14.2：对于NTRK融合的经治患者，若一线治疗中未给予NTRK抑制剂，二线治疗可应用恩曲替尼或拉罗替尼(类型：非正式共识;证据质量：低;推荐强度：中等)。(编译 胡静)