诸多已发表在柳叶刀、新英格兰等杂志的随机对照试验已经验证了腹腔镜手术在治疗结肠癌方面与传统开腹手术相比具有几近相同的术后局部复发率、总体生存率。在一项研究传统手术方式与腔镜辅助治疗结直肠癌对比试验(CLASSIC研究)的其中一子研究中，其试验结果表明两种术式的长期的无病生存、总体生存没有差异。然而单对于直肠癌，之前很少有确实的证据能评价腹腔镜治疗直肠癌的远期效果(Lancet Oncol. 2014;15(7):767-74)。

在局部进展期的直肠癌的围手术期的放化疗的研究讨论中，术前放化疗较术后放化疗，因其可以减少局部复发的优点得到较广泛认可。然而，对于这些局部进展期并且术前行放化疗的中低位直肠癌患者，行腹腔镜手术是否安全?在COREAN试验之前，没有随机对照试验对此进行探讨。在2014年5月份Lancet Oncol杂志上发表的研究对此问题进行了解答。

该试验是由韩国Seung-Yong Jeong教授及其同事们在韩国三个试验中心开展的开放、非劣效性的、随机对照试验。试验从2006-04-04开始到2009-08-26结束，期间从1408位患者中筛选出379位通过术前盆腔CT、MRI、经直肠超声被诊断为局部进展期(cT3N0-2M0)的中低位直肠癌患者。其中由于部分患者拒绝参与试验或有远处转移或因拒绝手术而被排除该试验，实际被纳入的340位符合要求的患者随机被分为2组。其中170例患者随机被分为开放手术组，另外170例被纳入腹腔镜手术组。

被纳入的340例患者都在术前按要求实施了为期5.5周的放化疗。具体方案如下，放疗计划：剂量为45Gy的25次分割的盆腔放疗后局部加量5.4Gy/3f。期间配合增敏的化疗方案为以下三者之一：1)氟尿嘧啶单药+亚叶酸钙2)卡培他滨+伊立替康3)卡培他滨+伊立替康+西妥昔单抗。患者在放化疗后的6至8周后实施根治性手术切除术。术后的病理按相关要求进行评定。根据NCCN对所有患者推荐其术后4周开始辅助化疗。可供选择的术后辅助方案有如下三种：1)5-Fu+亚叶酸钙。2)卡培他滨单药3)FOLFOX。

术后的前两年内，每三月随访一次，随后的三年每半年一次随访，之后按每年或者每半年一次进行随访。术后每3月或每半年复查一次体格检查、全血细胞计数、肝功、血清肿瘤标志物、胸片;腹部和盆腔CT每半年复查一次。术后1年内复查结肠镜，之后每2年复查一次。

两组患者的术后3年无病生存率作为研究主要的结果进行对比(非劣效界值定为15%)。另外，对两组患者的总体生存率、局部复发率、生活质量也分别进行对比，结果。其中有18位患者由于不接受术后化疗或者术后并发症未能实施术后化疗。腹腔镜组中的2例患者术中转为开放手术。开放组的中位随访时间为46个月，腹腔镜组48个月。最终结果如下，腹腔镜组对比开腹组：3年无病生存率79.2% (95% CI 72.3–84.6) vs 72.5% (95% CI 65.0–78.6) ，二者差异为-6.7% (95% CI -15.8 to 2.4; P<0.0001) 明显低于设定的15%非劣效界值;3年总体生存率91.7% (86.3 to 95.0) vs 90.4% (84.9 to 94.0) ,二者差异为-1.3% (95% CI -7.4 to 4.8);局部复发率2.6% (1.0 to 6.7) vs 4.9% (2.5 to 9.6)，差异为2.3% (95% CI –1.8 to 6.4);二组患者的长期生活质量无显著差异。

此试验对诸如性别和BMI等影响手术结果的因素进行了平衡。试验虽然实施了随机化并且两组患者具有相似的治疗前临床分期，但是两组之间术后病理的T和N分期以及肿瘤消退分级仍存有差异。腹腔镜组的患者中术后ypN0的比例相对较高，开腹组肿瘤消退3到4级的患者相对较少。由于入组患者的数量限制，这些可能影响肿瘤患者长期预后的因素在两组中存在差异是可以理解的。COREAN试验最终的结果表明对于术前行放化疗的局部进展期、中低位直肠癌患者，腹腔镜手术能够取得与开腹手术相似的无病生存率。

北京大学肿瘤医院　苏向前教授述评：

虽然已有诸多试验证实了精细的腹腔镜技术在肿瘤外科具有确实的安全性，但由于其缺乏长期疗效的对比，因而就治疗中低位直肠癌而言，目前腹腔镜技术未能被NCCN纳入常规推荐。此试验弥补了此项空白，并且得到了阳性结果。它证实了对于术前放化疗的中低位、局部进展期的直肠癌患者，腹腔镜技术与传统开腹手术相比具有几近相同的长期无病生存率、总体生存率、局部复发率和长期生活质量。这为腹腔镜技术在肿瘤外科的进一步推广应用作出了不小的帮助。

除此之外，值得一提的是相比其他试验，该试验对参与手术的外科医师腔镜和开腹技术的要求更为严格。众所周知，腹腔镜下对术前放化疗后的中低位直肠癌患者实施全系膜切除确实存在着操作困难。外科医师对腹腔镜技术掌握的熟练度很大程度上影响着肿瘤根治程度、中转开腹比例等，进而影响着相关数据的分析。

该试验的参与者都经历了一定的学习曲线，具有良好的手术技术，这是该文献着重说明的一点。术后的随访是保证试验结果分析的重要一关，该试验很好的保证了随访质量。虽然入组患者的数量相对COLOR II试验来说相对较少，但该试验入组的都为术前评估为中低位局部进展期的直肠癌患者，因此试验的针对性较强，所得出的数据也较为可靠。

总之，该试验证实了在熟练的腔镜外科技术支持下，对术前放化疗的中低位直肠癌患者实施腹腔镜手术具有良好的长期疗效。

(编译 庄孟 审校 苏向前)