——从2014 AACR 看肺癌靶向治疗的未来

上海交通大学附属胸科医院 韩宝惠

近10年来，以EGFR-TKI为代表的肺癌靶向治疗药物的问世，曾经给我们带来惊喜，我们甚至开始憧憬化疗时代的终结，但是随着临床应用的不断增加，新靶点的不断涌现，这类药物临床应用的困惑也逐渐显现。靶向治疗的主要问题可以概括为以下几点：如何为患者选择适合的靶点;耐药的诊断和处理;怎样联合用药。今年刚结束的第14届AACR会议，给我们回答这些问题提供了一些新思路。

如何选择靶点

经过10年的研究，人们认识到：EGFR-TKI的疗效依赖于患者的肿瘤细胞是否具有EGFR基因19或21外显子突变，而且这类患者只占中国NSCLC患者的30%-40%，占高加索人种NSCLC的10%-15%，具有这些基因突变的患者采用EGFR-TKI的有效率可达80%，但不具有这类突变的患者疗效甚微。因此，人们致力于采用现代分子生物学技术探索新的基因突变位点、针对性的靶向治疗药物和疗效预测指标。从今年的AACR会议我们可以看到这些研究仍然是研究重点之一。

这次会议上报道的肺癌治疗新靶点、药物以及疗效预测指标包括：BRG1、蛋白磷酸酶21(PP1)抑制剂ET-D5、Ba/F3-R2细胞增殖情况监测肿瘤患者贝伐珠单抗疗效、免疫组化检测PD-L1的表达预测抗PD-1的人源化IgG4单克隆抗体MK-3475的疗效、成纤维细胞生长因子受体( FGFR )抑制剂对肺癌的安全性和有效性等。这些研究将给我们治疗肿瘤提供新的武器，但目前这些研究还处于临床前期或I期II期临床研究阶段，我们更期待看到这些研究的Ⅲ期临床研究结果。

虽然这些研究结果给我们带来了新的希望，但同时也带来了困惑。越来越多的靶点被发现，越来越多的药物进入临床试验，我们应该采样什么样的检测方法可以为患者快速、准确、全面的选择出适合的治疗靶点?仅仅检测某几个靶向药物有效的预测基因是否可以决定患者靶向治疗方案?事实是仅仅检测某几个靶向药物有效的预测基因是不够的，一例患者可以同时兼具敏感基因突变和耐药基因突变而表现为原始耐药，检测少量基因有可能遗漏耐药基因的结果而造成治疗失败。

我们知道多数情况下，PIK3CA突变和KRAS突变不同时存在一个患者的肿瘤细胞中，但今年会议上(Timothy Ret al. AACR 2014, 摘要号 915)进一步更新PI3K抑制剂GDC-0032在34例肿瘤患者(乳腺癌41%，结肠直肠15%，肺癌15%)的一期临床数据结果显示：PIK3CA突变患者的疗效显著，PIK3CA突变可以与KRAS突变同时存在于一例患者，而且PI3K抑制剂GDC-0032对同时存在PIK3CA和KRAS突变的患者无明显疗效。因此全面广泛的靶点基因检测是为患者制定准确的靶向治疗方案的必要条件之一。

如何全面进行靶点基因检测是一个难题。今年会议中来自法国的一项研究报道(Charles Ferté et al. AACR 2014, Abstract CT240)值得关注。该研究采用比较基因组杂交(CGH)和二代测序(NGS)的方法检测了284例实体瘤肿瘤细胞DNA的74种靶点基因，结果：161例(44%)患者发现了可以治疗的靶点，其中FGFR或FGF配体扩增(24例)， PTEN/PI3K/AKT通路的激活(22例)， HER2扩增(11例)， KRAS/NRAS/HRAS突变(5例)， BRAF突变(4例)，细胞周期蛋白依赖性激酶的扩增或缺失(8例)，EGFR扩增或突变(7例)， MET扩增(3例)，雄激素受体扩增(2例)， ALK易位(2例)，KIT扩增，MDM2扩增，IGF1R扩增和ROS1重排(所有1例)。

81例患者根据基因组谱的异型进行治疗，在第一次肿瘤评估时的疗效结果显示：1例(1%)完全缓解(CR)，9例(11%)部分缓解(PR)，52例(64 %)疾病稳定(SD)和14例(17%)疾病进展(PD )。该研究是通过全面的基因检测为患者选择靶点的一次尝试，其不足之处是中位检测结果报告时间是20天，这样长的检测周期有碍其临床应用。未来更快速更全面的方法有待探索。尽管目前的研究还不令人满意，但全面的基因检测无疑是未来指导临床用药的有效手段之一。

继发性耐药的诊断和处理

尽管大部分具有EGFR基因19或21外显子突变的患者在采用EGFR-TKI治疗后生存期得到了延长，但PFS不超过12~14个月，因此继发性耐药的诊断和处理是又一个临床困惑。这一现象不仅仅出现在EGFR-TKI的治疗上，它是靶向治疗的普遍现象。继发耐药的产生主要机制为敏感基因的二次突变，其他信号通路的激活。在肺癌方面EGFR-TKI和c-MET/ALK/ROS1酪氨酸激酶抑制剂的继发耐药问题是关注重点。

EGFR-TKI的继发性耐药机制包括：EGFR T790M突变、MET、PI3K、AXL、HER2和MAPK的激活、 PTEN丢失、表型改变为小细胞组织学等。为了治疗EGFR-TKI继发性耐药，有研究针对MET开发双特异性EGFR- cMet的抗体(JNJ-61186372 );口服cMet抑制剂包括：MSC2156119J (EMD 1214063)、LY2801653;cMet抑制剂Volitinib (HMPL-504/AZD6094)等，有研究针对PI3K/AKT/mTOR和Raf/MEK/ERK信号通路开发MEK抑制剂Cobimetinib (GDC-0973)、MEK162;Akt抑制剂ipatasertib (GDC-0068)等。然而在EGFR T790M突变问题上还没有突破，去年世界肺癌大会以及今年欧洲肺癌会议(ELCC2014)上公布的CO-1686I/II期临床研究提示其有望用于治疗EGFR T790M突变导致的EGFR-TKI耐药，今后的III期临床数据值得期待。

作为c-MET/ALK/ROS1酪氨酸激酶抑制剂的Crizotinib在2011年获得了FDA加速审批，用于治疗ALK阳性的非小细胞肺癌(NSCLC)，ALK基因重排是敏感指标，但是治疗9到12个月时，患者会发生耐药。目前认为ALK激酶自身次级突变谱是继发耐药的原因之一，常见有L1196M，G1269A，S1206Y，G1202R，1151Tins，L1152R和C1156Y，其他继发耐药原因包括ALK融合基因拷贝数增加、其他信号通路的激活，如EGFR通路激活。

对于这类患者的治疗是今年的研究重点之一，来自日本的2项研究值得关注。其中一项研究(TatsushiKodamae et al. AACR 2014, Abstract754)发现Alectinib(CH5424802/RO5424802)可以同时抑制EML4-ALK融合基因和G1269A激酶活性，并显示对颅内ALK阳性而Crizotinib耐药的肿瘤有效。另一项研究(Luc Friboulet e tal. AACR 2014, 摘要号 957)发现LDK378抑制Crizotinib耐药突变，包括L1196M ，G1269A ，I1171T和S1206Y，但是该药物没有抑制G1202R和F1174C，还有一定局限性。

诊断继发耐药如同选择靶向治疗一样困难。涉及众多的基因突变可能。如上文所述Crizotinib耐药、EGFR-TKI耐药均涉及敏感基因的二次突变，众多的其他信号通路的激活。如何诊断耐药原因从而给予下一步有效治疗，全面广泛的基因检测是必要的。PetrosGiannikopoulos(PetrosGiannikopoulos et al. AACR 2014, 摘要号954)报导了外显子组和转录组测序的基因组整合分析结果。该研究收集16个EGFR突变的EGFR-TKI耐药非小细胞肺癌患者病理组织标本。样品通过全基因外显子测序和利用Illumina公司HiSeq2500平台全转录组测序进行分析，结果发现：EGFR T790M突变(6/16例，38%)，MET扩增(2/16例，13%)，AXL表达上调(3/16例，19 %);对比治疗前后病理标本后进一步发现：ERBB2和FGFR通路的激活也参与了EGFR-TKI继发性耐药;在EGFR T790M突变患者中还发现细胞周期，减数分裂，端粒维持和转录调控相关的途径的激活;拷贝数分析显示拷贝数变化和特定基因的mRNA表达水平之间的强相关性，NFKBIA、NKX2-1和TSC-1区域与无进展生存期显著相关。

Sandra Ortiz-Cuarán(Sandra Ortiz-Cuarán et al. AACR 2014, 摘要号956)用Illumina平台(MiSeq)测序和FISH技术分析肺腺癌对Crizotinib耐药和EGFR-TKI耐药的机制。厄洛替尼耐药的样本测序揭示：EGFR-TKI耐药与功能广泛的蛋白家族谱成员的突变有关，包括蛋白多糖家族、 ATP结合盒(ABC)转运蛋白家族、 FMS的相关的酪氨酸激酶受体和转化生长因子β的细胞因子家族。Crizotinib耐药样品显示细胞表面受体突变包括：具有酪氨酸激酶活性的巨噬细胞-刺激蛋白，C2H2型锌指基因，脑信号蛋白，有丝分裂原激活的蛋白激酶和SWI / SNF的一个部件上的蛋白质家族。

这些检测实现了全面检测，但未能做到无创检测。Hideharu Kimura 等(Hideharu Kimura et al. AACR 2014, 摘要号557)采用ddPCR法检测血浆DNA中的EGFR T790M突变，同时用酶联免疫测定法测定肝细胞生长因子，可溶性MET和双调蛋白的血浆浓度，分析它们与EGFR-TKI继发耐药的非小细胞肺癌无进展生存期(PFS)以及总生存(OS)之间的关系，结果ddPCR法检测血浆DNA中的EGFR T790M突变联合酶联免疫测定法测定双调蛋白水平有助于耐药性监测和预测预后。这项研究实现了无创检测，有一定临床应用前景。

联合用药

靶向治疗作为一种全身治疗手段，至今还没有完全取代化疗。靶向治疗和靶向治疗的联合以及靶向治疗和化疗的联合也是值得思考的问题。

以往大多数同步靶向和化疗的临床研究均未取得良好效果，而序贯治疗效果显著。今年Martin Reck等发表在Lancet Oncol 2014年1月最新的在线期刊上的LUME-Lung1研究结果值得关注，该研究采用Nintedanib(BIBF1120)联合多烯紫杉醇作为二线治疗方案治疗非小细胞肺癌，结果多西紫杉醇联合Nintedanib组无进展生存期显著延长为3.4个月，而对照组为2.7个月。今年AACR会议报道：III期随机对照的COX- 2抑制剂联合标准化疗治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC )试验CALGB 30801失败(Martin J. Edelman et al. AACR 2014, 摘要号CT238)，该结果显示：免疫组化检测COX2表达不能作为COX2获益人群的判断标准。这项研究失败再一次提示如何筛选优势人群是关键。

多靶点的联合治疗也是研究热点。Notch/δ样配体4 ( DLL4 )和血管内皮生长因子(VEGF)通路均在血管生成和肿瘤生长中发挥关键作用，有研究开发了同时针对DLL4和VEGF双特异性单克隆抗体HD105，并显示良好的抑制肿瘤的效应。VS‐5584一种mTORC1/2 和 PI3K 双重抑制剂也具有良好的抑制肺癌的作用，并且与顺铂和多西他赛和协同效应。最近罗氏(Roche)MetMab(onartuzumab)的随机、双盲Ⅲ期METLung研究失败，该研究在既往已接受治疗(2线或3线)的MET阳性、晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者中开展，调查了Onartuzumab联合Tarceva(特罗凯)组合疗法相对于Tarceva单药疗法的疗效和安全性，结果没有差异。更早一些的Avastin联合Tarceva对复发性非小细胞肺癌(NSCLC)的研究取得了良好的疗效。这些联合治疗的研究由于药物的多样，面临如何筛选优势人群的问题更为复杂和严峻。这方面的研究还需要跟进。

综上所述，肺癌的靶向治疗经历10年的发展，有成功也有失败，现代生物学技术给靶向治疗带来了飞跃式的进步，但如何全面、准确、无创的筛选优势人群、监测耐药发生、指导继发耐药后的靶向治疗策略、指导合理的联合治疗方案还没有得到解决，这方面的研究将对未来的靶向治疗起重要作用，我们期待现代生物学技术在这些方面给我们带来新的突破。

为及时总结胃癌诊断、治疗和预防的先进经验和技术，促进我国胃癌诊治水平的整体提升，由中国抗癌协会胃癌专业委员会主办、北京大学肿瘤医院承办的第九届全国胃癌学术会议暨第二届阳光长城肿瘤学术会议于2014年6月28-29日在北京国际会议中心隆重召开，来自日本、巴西、英国以及全国各地共1600余位肿瘤学领域专家学者参与并见证了中国胃癌防治领域这一年度学术盛会。大会为期2天，共设置19个主题分会场，98场主题发言和病例讨论，各会场与会人次超过3000人次。

大会特邀嘉宾中国工程院院士、医学科学院肿瘤医院孙燕院士，中国工程院院士、副院长，美国医学科学院院士、第四军医大学西京医院院长樊代明院士致辞。樊代明院士、第11届国际胃癌大会主席来自巴西的Bruno Zilberstein教授、北京大学肿瘤医院季加孚教授以及英国卡迪夫大学Wenguo Jiang教授做了精彩的大会报告，几位教授分别以消化系肿瘤的协同研究、胃癌的腹腔镜手术方法、肿瘤外科在微创时代的发展方向与思考、以及腹膜转移干预方法为题，多角度解读了肿瘤防治领域特别是胃癌防治领域的新进展、新技术、新方法、新理念，以专家视角从宏观层面提出新的思考，带给与会者新的教益和启迪。

本次会议综合了胃癌的基础和转化研究，病理诊断、影像诊断，内科、外科、放射及中西医结合治疗，以及胃癌的围手术期管理和护理等近10个专业学科，设置了16个专业分会场，为全国的专业同道提供一个广泛交流、相互学习的平台。针对本次大会“规范、融合、创新”这一主题，大会特别设立了胃癌防治进展、胃癌多学科个体化治疗以及腹膜播种胃癌的综合治疗策略等专场，为多学科交流和对话提供深入交流的平台;针对肿瘤外科的技术规范和创新这一领域，会议设立了多个手术演示专场，其中，由北京大学肿瘤医院季加孚教授和日本癌症研究所佐野武教授联袂，在北京大学肿瘤医院和睦家国际医疗部进行了精彩的胃癌手术演示，该手术同步向大会现场和全国共16家医院进行视频直播。

设在北京大学肿瘤医院学术报告厅的场外内镜分会场邀请了来自日本的小田一郎和本间清明两位教授进行了胃镜下早期胃癌切除的手术演示。为了给青年医师提供更多的展示平台，本次会议设立了东亚青年腔镜胃Power Show、青年双语论坛、中国中青年医师胃癌手术大赛、优秀论文报告以及中西医和姑息治疗专场的青年医师演讲比赛等多个竞赛专场，展示了中青年一代医者的风采。针对目前医患关系这一热点话题，大会第一次引入人文医学这一新兴学科，设立了医患沟通工作坊专场，以加强临床医师对医患沟通这一问题的重视和认识。此外，本届会议特别设立了北京大学肿瘤医院-英国卡迪夫大学联合会场，这是两家机构自2013年2月正式成立卡迪夫大学-北京大学肿瘤医院联合研究所后第一次举办双边交流学术会议，本次交流活动增进了双方的了解，为进一步合作奠定了基础。

本届会议学科设置齐全，学术内容丰富，体现了我国目前胃癌专业领域的整体学术水平，促进了业内同道的广泛交流与共同进步。本届会议的胜利闭幕也即将开启由中国抗癌协会胃癌专业委员会承办的2017年第12届国际胃癌大会的筹备序幕，更多精彩值得期待。