非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)导致了全球的肝病，而不仅仅在西方国家，它们已成为肝病的首要病因。但NAFLD和NASH缺少明确的病因学、有效的治疗和循证医学临床指南，最近世界胃肠病学组织(WGO)的推荐为临床医生提供了实用的指南，这一推荐发表在2014 J Clin Gastroenterol杂志上。(J Clin Gastroenterol. 2014;48:467-473)

NAFLD是过多的脂肪以甘油三酯的方式堆积在肝脏中(脂肪变性)，NASH是一些NAFLD患者除肝脏脂肪堆积之外还发生肝细胞的损害和炎症(脂肪性肝炎)。NAFLD本身并不与短期的发病率和死亡率上升相关，但发展到了NASH将会增加肝硬化、肝衰竭和肝细胞肝癌的风险。NASH的病因并不清楚，但在一些患者中，NASH与胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征相关。

WGO发布的指南中提出了“资源敏感”的级联式推荐，反应了“来自全球各地的专家的最佳选择”，并考虑到了本地的资源情况。他们将级联定义为“一个以可获取的资源情况来划分的，用于对患病风险和疾病的进行诊断、治疗和处理的分级选择”。指南中提到，NAFLD/NASH是一个排除性诊断，通常要求肝脏活检来确诊、分期、鉴别诊断及决定是否有积极治疗的需要。

指南认为，NALFD和NASH现在代表了“一种主要的全球性的公共卫生问题，而且是大规模流行的，对富裕和贫穷的国家有着同样影响的”。他们建议首先在高危患者中筛查NASH，高危因素为高血压、II型糖尿病、睡眠呼吸暂停、阳性家族史、非黑色人种、肥胖、高脂血症和久坐的生活方式。

指南认为NASH患者或有NASH患病风险者应该首先使用饮食和运动疗法，也可以加用维他命E或己酮可可碱。建议在正常饮食中减少25%的卡路里，每周3-4次适当的运动，体重下降目标是5%-10%。临床医师应当在6个月后评估这些干预手段的效果，并考虑是否使用药物的干预。试验性的治疗只考虑用于改变了生活方式但不能在6个月至1年内体重下降5%到10%的患者。药物治疗包括胰岛素抵抗的药物(噻唑烷二酮，二甲双胍)，抗氧化剂(维生素E)，抗纤维化药物和己酮可可碱等，但这些药物的应用并没有得到来自双盲、对照性临床试验的充分数据支持。对于肥胖且其他减重方法失败的患者，临床医师应当及早考虑外科减肥手术，因为在大部分情况下，肝硬化将将导致这些患者最终不能耐受手术。

WGO强调脂肪肝并不意味着需要激进的治疗。临床医师应当对具有NASH和/或其他肝疾病的患者进行肝脏活检。指南认为NAFLD和NASH是排除性诊断，要求充分的考虑其他的诊断。就像临床医师不能仅仅根据临床数据诊断NASH那样，病理医师虽然可以证实脂肪性肝炎的组织学损伤，但不能够准确的区分其实酒精性来源的还是非酒精性来源的。”

WGO推荐的NAFLD/NASH诊断

·可疑的NAFLD包括向心性肥胖，糖尿病，血脂异常，代谢综合征，异常的肝功能结果，和/或符合脂肪肝的超声改变。

·最低评估应当包括胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、白蛋白、空腹血脂、全血细胞计数、丙肝病毒和乙肝病毒表面抗原及核心抗体、空腹血糖、如果空腹血糖大于等于5.6mmol/L进行糖耐量检查、身高、体重、体重指数、腰围、血压、腹部超声。

·可选择的检查包括当超声提供信息不足时进行腹部CT，当诊断不明确或患者具有进展的肝纤维化风险时进行肝脏活检。

·额外的检查包括对遗传性血色素沉着症、Wilson’s病、α-1抗胰腺蛋白酶缺乏、多囊卵巢综合症和自身免疫性肝病的检查。

(编译 金颖 审校李宇红)

中山大学附属肿瘤医院李宇红教授述评：

在中国，随着人民物质生活水平的提高，饮食和生活习惯的改变，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的发病亦呈现明显上升态势，已成为一种常见疾病。世界胃肠病学组织(WGO)的这一推荐为临床医生诊治NALFD和NASH提供了实用的指南，值得认真学习。