意大利欧洲癌症研究所Valenza等报告，经过新辅助治疗后，50%~65%的患者达到病理完全缓解（pCR，定义为手术时乳腺组织和淋巴结中没有浸润性肿瘤）。pCR与无病生存期（DFS）和总生存期（OS）呈正相关，显示出患者水平的预后价值。因此，它已被认为在新辅助后的风险适应治疗调节因素。因此，在获得pCR的情况下，需要区分需要强化治疗的少数高危患者和有过度治疗风险的患者，因为他们的预后良好。在这方面，应该考虑优化治疗而不是降级治疗，正如欧洲肿瘤医学学会（ESMO）最近对癌症治疗调节分类中所强调的那样。事实上，优化治疗更好地描述了在疗效和毒性的权衡中进行适量治疗的策略。（J Clin Oncol. 2024年4月3日在线版）

新辅助化疗（NACT）联合帕博利珠单抗联合或人表皮生长因子受体2（HER2）靶向药物（即曲妥珠单抗和帕妥珠单抗），分别是Ⅱ~Ⅲ期、三阴性乳腺癌（BC）患者或HER2阳性BC患者的标准治疗选择。

NACT后残留病患者通常考虑改用非交叉耐药治疗，而在pCR病例中，通常不建议强化治疗。然而，一部分pCR患者最终会经历疾病复发。根据一项大型的患者水平的汇总分析，在这种情况下，3年无事件生存（EFS）率约为95%。

根据pCR，本研究旨在讨论HER2阳性或三阴性BC患者的新辅助后治疗的优化。

优化新辅助后治疗：总体考虑适应风险的治疗优化旨在减轻治疗负担，从而提高耐受性、生活质量和改善与健康相关的经济困难，同时不影响生存结果。

降级治疗的标准

只有在下列临床和方法学前提条件得到证实时，才应考虑降级治疗：预后良好，证明最小有效治疗剂量/策略是合理的；与治疗相关的获益和不良事件之间的实质性平衡；以及与患者水平相关的长期临床结果相关的短期替代终点（即pCR）。

三阴性或HER2阳性BC患者通过新辅助全身治疗获得pCR时，满足所有这些先决条件。

患者和医疗服务提供者的接受度

在临床试验中提出降级治疗后，根据个人价值观、优先级和期望，患者的态度可能从乐观治疗转变成怀疑。

这些不同的态度突出了咨询沟通的重要性。在咨询沟通中，医生应该告知患者有关治疗调节的益处、危害和科学不确定性的完整信息。此外，在共同决策时，需要医生用患者听得懂的语句与患者进行沟通,以达到患者切实理解的目的。

成本-效果和财务毒性

临床试验很少包括经济指标的终点，也没有明确的共识基于保证额外支出的目的给出成本-效果的阈值。然而，患者的经济困难是一种健康决定因素，会损害生活质量和生存，这是最重要的以患者为中心的终点

临床试验：非劣效性设计、生物标志物分级和内部控制

优化策略的制定应该得到临床试验的支持，以解决临床平衡问题，即理想地证明OS和生活质量的非劣效性。

此外，应根据前瞻性验证的生物标志物（即A级或B级）选择符合降级策略的患者。根据ESMO国际合作项目，用于降级治疗的生物标志物可分为三个级别。A级生物标志物基于随机化的非劣效性临床试验（这是该目的的金标准）；B级基于单臂前瞻性调查，同时有外部高危组的验证性比较；C级基于前瞻性队列的回顾性再分析。对于评估治疗优化的试验，ESMO工作组建议在临床试验终点中收集患者报告的结果，非劣效性边界的定义，通过明确的入组标准对患者进行选择，确定严格的无效停止标准，并对安全性和有效性进行频繁的期中监测，避免对患者造成不必要的伤害。

pCR后持续复发的风险：亟需生物标志物

5%~10%获得pCR的患者会在术后3年内出现疾病复发。确定这样一个可能从新辅助治疗强化中获益的亚群具有挑战性，需要新的预后因素。

尽管与预后良好相关，但新辅助治疗后的pCR并不能完全描述患者的预后。新辅助治疗后的优化需要对复发风险进行综合分层，包括肿瘤分期和组织/循环生物标志物，并应通过严格设计、以患者为中心的终点和内部控制的临床试验来实现。

事实上，全面实施以患者为中心的治疗观点是最有希望的设想，能为所有患者个体带来全面的好处。 （编译 韩春梅）