近期，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了一份有关人类表皮生长因子受体2（HER-2）阴性（或者不明）晚期乳腺癌最佳治疗方案的新临床实践指南。（J Clin Oncol. 2014年9月2日在线版）

根据ASCO的数据，约有75%的晚期乳腺癌患者为HER2阴性。虽然新的靶向治疗方兴未艾，但是目前对于HER2阴性乳腺癌的治疗药物发展仍远远落后于HER2阳性乳腺癌，而针对HER2阳性乳腺癌已有一些有效的靶向治疗药物，如曲妥珠单抗（赫赛汀）等。这一指南讨论了多种治疗方案，但是并没有推荐某一化疗药物优于另一种。

作为制订该指南的ASCO专家小组联合主席之一，Partridge教授在一项声明中指出：尽管没有明确的最优化疗方案出现，但这份指南将有助于临床医生和患者根据最具有耐受性和便利性的方案中选择最佳治疗。

参与该指南的专家由ASCO临床实践指南委员会召集，其包括了来自临床肿瘤学、社区肿瘤学和方法学等方面的专家，同样还包括了患者。作为指南推荐的循证依据，委员会选用了78项符合入选标准的研究。在这些研究中，20项是系统性综述和/或荟萃分析，30项为评估一线治疗方案的临床试验，28项为评估二线或者更多线治疗方案的临床试验 （2项同时观察了一线和二线的治疗）。指南的目标人群是晚期乳腺癌，包括了以非治愈性治疗为目的的局部晚期/不可切除的乳腺癌或者转移性乳腺癌。专家组指出HER2阴性状态并不是入选标准，纳入的研究中很多患者的HER2状态并没有提到。

指南要点：

对于激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，除非是很快危及生命的疾病状态或者怀疑内分泌治疗耐药，应该将内分泌治疗，而不是化疗，作为一线标准治疗方案。它的主要优势是比化疗毒性更低，能给患者更好的生活质量。

不同化疗药物应该按顺序依次给药，而非联合给药。然而联合化疗可用于短期内危及生命的疾病状态，当时间只允许选择一种治疗时采用。单药化疗比联合化疗具有较低毒性,但是当单药化疗无反应时，那些迅速进展的、危及生命的疾病可能会进展。

贝伐珠单抗的地位目前仍具有争议性，可考虑联合单药化疗用于那些短期内可能危及生命或者症状较重的疾病状态。贝伐单抗目前在美国没有使用适应证，所以它的使用将是适应证外使用。

这一人群中一线治疗有多个有效药物，并没有一种单药被证明更具优势。紫杉类和蒽环类最具证据效力，其他选择包括了卡培他滨、吉西他滨、铂类药物、长春瑞滨和伊沙匹隆。方案的选择依据多个因素，包括患者的选择。

如果能耐受的话，化疗应该持续进行直至疾病进展，它能中等程度改善总生存时间，以及明显提高无疾病进展时间。当然也需要考虑到毒性反应和生活质量之间的平衡。

化疗药物不应根据不同乳腺癌类型进行个体化选择 （例如三阴性或者小叶癌） ，因为目前还没有证据表明会有不同疗效。另外体外的化疗耐药性分析并不能作为药物治疗的选择依据。

二线化疗（或者更后线的治疗）可能会有临床获益，并且应该考虑到之前的治疗方案、毒性反应、合并的内科疾病和患者的选择。作为一线治疗，目前并没有证据表明一种药物或者方案优于另一种。

对症支持治疗也应该包括在患者的全程治疗中。

因为对于进展期乳腺癌来说目前尚没有可治愈的方案。因此，临床医生应该鼓励合适的患者参加临床试验。除非是危及生命的疾病状态，在标准治疗方案应用之前应该考虑包括了二期临床试验，甚至是一期的靶向治疗临床试验。

“目前有很多不同类型的治疗方法可供选择，但有些方法会出现不必要的毒性反应,”该指南的专家小组共同主席Ian E. Smith教授解释说。“该指南强调了乳腺癌可以应用较低强度治疗来控制，以获得更好的生活质量。患者应该参与到自己的治疗决策中来，同时应该鼓励她们在尽可能的情况下参加临床试验。”

（编译 林燕苹 审校 陆劲松）

上海交通大学医学院附属仁济医院 陆劲松教授述评：

ASCO发布的这份关于化疗和靶向治疗HER2阴性晚期乳腺癌的治疗指南以证据为基础，旨在延长患者的生命，提高患者的生活质量。指南重点提出，除非是危及生命的疾病状态，激素受体阳性乳腺癌应考虑内分泌治疗作为一线治疗方案，不同化疗药物应该按顺序依次给药，而非联合给药，以降低副作用和维持生活质量。其次，指南也强调了尊重患者的意愿，鼓励患者参加临床试验。这份指南将有助于医生和患者根据耐受性和便利性选择最佳治疗。