一项新的研究显示，在英国30%的肺癌患者较早地死亡，尽管他们在死亡前3个月比其他肺癌患者更频繁地拜访他们的初级护理医师。(Thorax. 2014年10月13日在线版)

这一发现是通过分析20000多例肺癌病例而得，这一发现表明很多肺癌患者在疾病进展的过程中错过了早期诊断的机会。

研究者指出，初级护理医师需要知识来辨认这些被错过的患者，因为他们每年可能只看一个新病例。我们不知道初级护理医师每年会看到多少咳嗽患者--—成百上千。他们需要更多的知识去辨别他们。”

在早期死亡患者有最高的咨询次数

在这项研究中，研究者搜集了英国健康改善网络数据库中2000年-2013年所有的肺癌病例。他们比较了患者从确诊起30天内死亡、90天内死亡及生存90天以上的比例。研究者们还计算了标准胸部X光片照射率及患者向每位医师咨询次数。

研究者分析了444名普通医师的20142例肺癌患者。其中，1071例患者（5%）在诊断时已死亡，2036例（10%）患者在确诊后1-30天内死亡，还有2976例患者在诊断后31-90内死亡。

逻辑回归分析发现，男性（OR，1.17）、当前吸烟者（OR,1.43）、年老（≥80岁vs. 65-69岁；OR=1.80）、贫困（OR,1.16）及农村居住（OR,1.22）是与肺癌较早死亡相关的独立影响因素。

关键的是，死亡较早的患者比其他患者更频繁地咨询他们的初级护理医师（中位数，5 vs. 4）。

研究者指出：年老、贫困、当前吸烟、生活在农村的患者更可能死亡，这并不让人惊讶。让人惊讶的是，实际上这些患者与初级医疗的相互作用，这表明，他们错过了在疾病进展过程中更早的诊断的机会。”

喜忧参半的胸部X光片应用

通过多变量分析，研究发现在初级治疗时拍了X光片的患者早死的可能性更低。但是，根据医师的登记结果，41%的患者接受了高剂量X光，他们比接受最低剂量X光的患者更可能早亡。研究者认为这个反常的结果可能是统计偏差造成的。

研究者指出，“我们知道拍胸部X光片对有症状的患者是一个很好的初始检查。但是，“对于完全没有症状的患者，它并不是一个很好的筛选工具。”对于符合肺癌发生风险的患者，早期就应该照胸部X光片。研究者认为对他们应该有一个较低的门槛去照X光片，并且还应尽可能使用CT扫描。”

目前，在英国肺癌CT扫描正在进行临床试验。在英国，没有公共途径使用这项技术，但是却有一些中心向公众广告这种筛选工具。

“我们想调查的是人们在咨询些什么，” 研究者指出。“很显然，如果一个患者带有一些我们都不知道的肺癌相关问题，那我们就不要期望初级医疗医师会主动地思考那些。他们来的时候可能只是一些非特异的症状。”

更好的工具，更好的使用

该研究结果表明，英国癌症生存率欠佳。英国的肺癌早期诊断率为12-14%；相反，在以瑞典和加拿大为例的国家中，肺癌早期诊断率在20%左右。

此外，他指出，不同国家的1年生存率有巨大差异，引用一项以前的针对生存率的研究，研究对象是以前的特定的初级护理信托（PCTS）。“在一些PCTS，1年生存率达到44.0%，然而最差的PCTS1年生存率为14.5%，有的PCT的1年存活人数几乎是另一个的3倍。”

为了改善肺癌的早期诊断，Dr Peake建议让患者可以更容易地得到治疗。他举例说，患者应该随时可以从药剂师、见习护士或者英国国民医疗保健中心获得胸部X光片机会。

“我们的理想是可以在疾病的最早阶段发现患者，我们知道，这种情况我们已经取得了70%的1年生存率，” Dr O'Dowd说。“如果我们可以在疾病的早期发现患者，他们可以有相当好的恢复。但是对于晚期才发现的患者，1年生存率下降到30%。”

这个目标在英国利兹市已经开始实施。任何年龄在50岁以上、有咳嗽、并且在过去3个月没有照胸部X光片的人，都可以随时过去照一个X光片。”

尽管结果还没有发表，结果已经表示，早期肺癌生存人数所占的比例已经增加，第一次紧急进行二级医疗的比例已经下降。潜在接受根治疗法的人数已经增加，这些可以改善1年生存人数所占的比例。”

研究者指出，“我们要教育公众肺癌的症状是什么，并且这是值得早期检测的，因为我们的整体直觉就是，如果你被诊断为肺癌，就等于被判了死刑并且束手无策。”

在2012年，英国曾有一个为期2个月的公共教育活动，通过电视广告和其他媒体催促过去3周持续性咳嗽的人去看医生。活动期间大约超过700例患者诊断为肺癌。但是，从那以后再也没有类似的活动。

（编译 钟华 刘显勋  审校 韩宝惠）

上海交通大学附属胸科医院 韩宝惠教授述评：

看来肺癌早诊早治规范治疗存在的问题不仅出现在发展中国家，即使发达国家也存在同样的问题，本篇文献描述英国部分社区肺癌诊断及规范检查存在的问题，也说明即使在发达国家肺癌早期诊断和规范检查方面仍需做出巨大的努力。