国际骨髓瘤工作组发布MRI(MRI)在多发性骨髓瘤患者及无症状患者中的实用性推荐，如冒烟型多发性骨髓瘤和单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。(J Clin Oncol.2015年1月20日在线版)

罗彻斯特大学医学院Morie A. Gertz教授评论指出，这些是通过对冒烟型多发性骨髓瘤患者实践所带来的改善，这些操作规范影响了患者治疗方法的制定。

希腊雅典大学Meletios A.Dimopoulos教授也赞成这种观点。他认为，如MRI上显示患者有超过一个的局灶性病变，就意味着该疾病有症状需治疗。因此，该研究改变了临床实践。

直到现在，无症状疾病的患者通常遵循观察以及疾病进展时再治疗的原则。CRAB标准(C代表高血钙，R代表肾功能衰竭，A代表贫血，B代表骨疾病)不能证实器官损害时就被认为是无症状疾病。

研究者指出，过去由全身X光鉴定骨疾病，但MRI在探测骨头累及方面比全身X光更敏感，并提出更新了冒烟型多发性骨髓瘤新的MRI诊断标准。

最近研究表明，满足CRAB标准并在MRI上有超过一个病灶的无症状骨髓瘤患者2年疾病进展的风险超过70%。因此，国际骨髓瘤工作组的所有成员同意这样的患者需进行抗骨髓瘤治疗。

MRI改善了患者的临床处理

Gertz指出，先进的骨骼显像一定会促进无症状多发性骨髓瘤患者的管理，因为该技术促进了对疾病的认知和理解，对多发性骨髓瘤患者中有预测价值，对高风险单克隆免疫球蛋白血症患者也可能有价值。

Dimopoulos解释道，若患者无法进行全身MRI时，脊柱加骨盆MRI可识别90%的局灶性病变。如MRI技术不可行，可由其他影像学技术来评估骨骼累及，如全身低剂量CT或是更昂贵的PET/CT。

然而，MRI可识别骨髓浸润而非全身低剂量CT或PET/CT可识别的溶骨性病变。因此，对于骨骼X光显像和全身低剂量CT显像正常的无症状患者来说，MRI提供了重要信息，推动了对其进行治疗而非观察的决定。

国际骨髓瘤工作组评估MRI价值

更新的推荐是基于对已出版文献(包括临床的和观察性研究、meta分析和系统性综述)的分析上做出的。

推荐总结包括：全身、弥散加权成像、动态增强显像以及PET MRI程序。此外，骨髓累及的五种表现方式：正常外观的骨髓;18%-50%的患者可出现骨髓局灶性累及(阳性局灶性病变直径≥5 mm);25%-43%的患者可出现均匀弥散浸润;弥散和局灶性浸润混合;1%-5%的患者出现组合模式(盐和胡椒征)，伴有不均质骨髓和脂肪岛嵌入。

Dimopoulos解释道，临床医生需了解不同的MRI技术和MRI骨髓浸润的表现方式，及其在骨髓瘤患者诊断、随访和评估治疗反应中的价值和其他浆细胞异常的价值(如孤立性浆细胞瘤、单克隆免疫球蛋白血症、无症状骨髓瘤)。

MRI在冒烟型多发性骨髓瘤的价值

临床实践中，全身X光显像中出现溶解性病变的冒烟型多发性骨髓瘤患者有早期进展风险。这样的患者应进行治疗，如果患者没有溶解性病变，只需进行观察。

共识声明书中指出，全身X光显像中无病变的患者中有20%~50%在MRI显像中会出现骨髓异常。研究表明，这些患者进展的风险更高(OR=4.05,P<0.001)和更长的治疗期(16个月 vs 43个月，J Clin Oncol.2010;28:1606-1610)。该研究中，中位进展时间13~15个月，2年进展率为70%。

国际骨髓瘤工作组指出，早期识别出这些患者非常重要，可使他们受益于及时治疗。事实上，在对照试验中，早期接受治疗患者的3年总生存率要高于最初观察的患者(94% vs 80%，N Engl J Med.2013;369:438-447)。

对于冒烟型多发性骨髓瘤，共识声明建议，若患者有不止一个明确的局灶性病变(直径>5 mm)，则被认为该疾病是有症状的需进行治疗(B级别)。具有可疑局灶性病灶的患者需在3~6个月后再次进行MRI检查，若MRI图像表明疾病进展，患者应当被认为是有症状的需接受治疗(C级别，小组共识)。应该鼓励对这种病变进行活检。关于弥散加权骨髓MRI成像，在将其并入有症状的骨髓瘤的定义之前，仍需更多研究。

对于单克隆免疫球蛋白血症，声明指出，全身MRI可识别单克隆免疫球蛋白血症患者的局灶性病变，这可能反映出骨髓已经被单克隆浆细胞浸润。这些患者具有很高风险转变成骨髓瘤。目前为止，MRI不推荐作为单克隆免疫球蛋白血症患者常规诊断检查除非有相关临床特征增加怀疑。

对于多发性骨髓瘤，声明解释，MRI成像是检测多发性骨髓瘤中骨髓累及的金标准 (A级别)。强调MRI检测骨髓的累及而非骨骼破坏程度。脊柱和骨盆的MRI可检测出大约90%的多发性骨髓瘤的局造性病变，因此，它可用于不能行全身MRI扫描的部位(B级别)。MRI成像是用来评估令多发性骨髓瘤患者痛苦的病变的过程，主要在中轴骨,可检测脊髓压迫(A级别)。MRI成像在椎体骨质疏松的评估中尤其有效，特别是骨髓瘤并不活跃的时候,此时骨质疏松导致骨折的可能性很高(B级别)。

(编译 张亚锐 审校 樊卫)

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