在乳房切除术后的乳房再造过程中，皮瓣坏死丢失可以说是极其严重的具有毁灭性的并发症。在第32届迈阿密乳腺癌年会上，一位整形外科医生提出并介绍了吲哚菁绿血管造影法，通过在手术过程中应用吲哚菁绿染料激发荧光进行血管造影可以实时的了解组织灌注情况，从而避免皮瓣损失这一严重并发症的发生。（第32届迈阿密乳腺癌年会）

纽约马摩利医疗中心首席整形外科医生Lloyd B.Gayle认为这种吲哚菁绿血管造影“精英侦查”系统（SPY Elite system）虽然并不能完全替代医生的临床判断，但它可以为避免皮肤坏死事件发生提供有效的辅助。

“我们医生都希望伤口愈合的干净利落。我们也都希望能够得到高质量的皮瓣，以此来降低二次上台手术的几率。举例来说，一位患者如果因为皮瓣发生坏死伤口愈合不佳而二度上台修补，这其中的花费大约是35000美元。这绝对是一笔不可忽视的开销。因此，任何减少修补手术几率的探究和尝试都是有意义的”Gayle表示。

他同时指出：在保留皮肤乳房切除术后接受乳房再造术的患者中约有5~10%的患者会出现皮瓣坏死继而丢失皮瓣的情况。富有临床经验的大夫可以通过评估毛细血管回流、皮肤边缘溢血和皮肤温度等指标来准确的判定皮瓣的活性。但这些评判指标都不是万无一失的。

现有的用于皮瓣活性判断的辅助检查工具——包括CT血管造影、核磁共振血管造影、多普勒超声和伍德灯——它们都有各自的局限性。

“举一个例子，一位经验丰富的医生或许可以在乳房切除术后通过他们的临床直觉来判断皮瓣的活性，但这是不具有普遍性的，”他这样说，旨在说明外科临床经验是这之中的决定性因素。“我们一直在探索寻找一种简单易行同时价格低廉的方法来评价皮瓣活性，” Gayle表示。

吲哚菁绿血管造影法可以辅助医生做出临床判断，它可以在手术过程中通过荧光血管造影提供血管及其供应区域灌注情况的实时影像信息。早期识别低灌注区域为临床早期干预（即术中切除可能坏死区域）提供可能，减少术后皮瓣坏死和二度修补切除的发生率。它使我们能够实时的观察到已剥离皮瓣整个区域的血液灌注情况。

为自体组织乳房再造术带来的益处

根据Gayle所说，这个吲哚菁绿血管造影系统可以为外科医生带来以下的帮助：

◎ 在设计皮瓣切割方式前确定皮肤的血流灌注区域

◎ 在皮瓣被剥离的同时评估其血流灌注情况

◎ 在皮瓣嵌入缝合过程中确定需要被废弃的皮瓣区域

◎ 使在显微镜下操作的微小血管吻合可视化以此来确保动脉灌注和静脉回流的通畅

◎ 在手术过程中及时发现静脉充血的情况

为具体的阐释这些益处，Dayle讲述了一个实际病例：一位48岁女性患者，在乳房切除术后接受了以下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）作为乳房填充的即刻乳房再造术。在吲哚菁绿荧光激发血管造影的可视化辅助下，手术医生判定皮瓣有一半区域是缺乏灌注的。因此医生通过给TRAM瓣加上“增压泵”来补充灌注量，吻合深部腹壁下动脉和乳内动脉以此来恢复皮瓣的双重供血。

Gayle认为吲哚菁绿血管造影这项技术不仅可以被用于整形、显微手术和再造重建手术，还可以被应用于胃肠和心血管手术，在器官移植手术中亦可发挥作用。系统的设备是可折叠压缩方便转移的，可以移动于各个手术室之间进行操作。

染料可由外周或中心血管注射入人体，然后在806 nm的激光下进行激发，引起红外发射最终出现荧光显像来显示所关注血管的灌注情况。整个系统应用过程不涉及电离辐射，因此也不需要额外添加防护设备。由于吲哚菁绿染料的血管清除速度很快，医生可以在手术过程中多次注射染料以评估组织灌输。

已经有很多研究证实这个“精英侦查”系统可以显著减少并发症发生率并早期探查出灌注不良的血管，他说。比如，近期就有文献报道了这个系统在皮瓣坏死预测上具有很高的敏感性（88%）和特异性（83%，J Plast Reconstr Aaesthet Surg.2014;67:449-55)。系统应用的唯一禁忌症就是患者有碘化物过敏史（因为染料中含有碘成分）。

“这个设备配备有相当精细完善的软件处理系统，可以使临床医生得到皮瓣灌注的量化信息，这种定量的信息能够帮助临床医生抉择是否需要切除部分皮瓣，”他补充道。

掌握再造术原则就足够了

 Pat Whitworth是田纳西州纳什维尔乳腺中心的主任医师，他在Medscape医学新闻（Medscape Medical News）中评论说他和他的同事在没有吲哚菁绿荧光激发血管染色的辅助下也能很好的完成手术并达到预期治疗效果。

“我认为对任何一家在开展保留乳头全乳切除术技术的医疗机构来说，这个系统可以提供很多有用的信息。你可以由此在早期就识别出供应乳房的主要血管的血流动力学改变，”他说。

但从另一个角度来看，医生只要严谨的按照外科原则进行操作，即使没有这项系统的辅助也能得到良好的治疗效果，Whitworth说。

这些关键原则其中的一条就是要保留适当的皮下组织厚度。“我们观察患者的乳腺X线照片，估计她的皮下组织厚度，并尽量在手术中保留这样的厚度，”他说“这种状态更有利于皮瓣健康的生长。”

他提到外科医生曾经被教导要在手术中使皮下组织尽量薄，以此来尽可能清除所有乳房细胞，但这种观念已经被改变了。

医生同时也应该避免过分追求“小切口手术”然后“在皮下大范围操作”，他补充道。如果遵循了这些原则，“其他的辅助设备就不是必须的，”Whitworth强调。

“吲哚菁绿血管造影技术的确能提供很有用的信息，也有很多的机构对这项技术非常信赖，但我自己并没有在使用它也依旧可以得到令我满意的结果，”他总结道。

         （编译 岑羽捷 程元甲 审校 王东民）