对于美国160万接受乳腺活检用以进一步确证乳腺X线片和乳房检查结果的女性而言，导管原位癌（DCIS）或非典型导管增生（异型性）的诊断结果可能无法让人安心。（JAMA. 2015, 313: 1109-1110）

大约五分之一的病例中，病理学专家对DCIS的诊断结果意见不一；另外大约有一半的病例中，专家对异型性的诊断结果意见也不同，来自西雅图华盛顿大学医学院医学系的Joann G. Elmore及其同事报告称。

有几个因素导致意见不一，其一是乳腺密度。研究结果显示，特别是在乳腺密度较高的女性中，医生对异型性或DCIS的诊断存在不同意见的可能性很大，来自黎巴嫩新罕布什尔州达特茅斯-希契科克医疗中心Norris Cotton癌症中心的Tracy Onega暨共同作者在一份声明中称。

专家们对于这份报告传递的重要信息表示同意，即诊断为DCIS或异型性的女性可能需要兼听其他意见。但这是有原因的。

Elmore表示，DCIS的诊断与浸润癌不一样，但诊断为异型性或DCIS的女性面临后续诊断为浸润癌的风险更高。如果女性患者诊断为异型性或DCIS，那么她还有时间去收集更多资料，也可以考虑咨询别人的意见。诊断结果出来后没必要立即开始治疗，患者还有时间进一步确认诊断结果，并充分知晓罹患乳腺癌的风险增高意味着什么。DCIS和异型性的诊断意见不一令人无所适从，因为受诊女性可能要接受一些原本不必要的检查和治疗。

诊断结果出来后也不用过度咨询。只是说听取不同意见是个不错的主意，Onega表示。

临床实践中，诊断为DCIS的女性患者可能需要手术、放疗或激素治疗，与早期浸润性乳腺癌患者相似。而诊断为异型性的女性则有可能每年需要接受筛查，并服用化药进行预防。

这项设计、实施和分析都良好的研究得出的结论具有重要意义，也提出了需要改进的方向，该研究也呼吁病理学和乳腺癌专家们采取行动，来自匹兹堡癌症中心Nancy E. Davidson和来自耶鲁大学医学院病理学系David L. Rimm在随附的社论中写道。

评估病理学专家的准确性

乳腺组织活检的阅片很有挑战性。这项研究旨在评估病理学专家对活检组织判断的准确性，Elmore解释道。

研究者从位于新罕布什尔州和佛蒙特州病理标本登记处的19498份乳腺活检标本中随机选取了240份（切片或空芯针活检）。异型性和DCIS病例均过量采样，为估算一致性提供充分的“统计精度”。过量采样对象还包括40~49岁。以及存在高乳腺密度证据女性的活检标本。

三位专家独立进行活检标本阅片，并在随后的四天里会面，就诊断结果达成共识。这些都是撰写过教材、经验非常丰富的乳腺病理学专家，Elmore指出。

三位病理学家一致认为，240例标本中，30%为无异型性的良性病变，30%为异型性，30%为DCIS，另外10%为浸润癌。

Elmore及其同事向八个州的115名病理学专家每人分别送检了60份活检标本，共计完成了6900人次的独立阅片。送检的活检标本与共同意见小组所阅相同。研究人员将这些病理学专家的诊断结果与共同意见小组的结果予以比较。

结果发现，浸润癌部分，病理学专家与共同意见小组的诊断一致性为96%。活检结果良性部分，一致性为87%。浸润癌方面的一致性几乎完全等同，让人很放心， Elmore提到。然而，DCIS方面84%的一致性和异型性仅48%的一致性简直让人“大跌眼镜”、“惶恐”。

为何如此不一致？

研究表明，如果阅片的病理学专家其周阅片量较少、来自非学术型机构或较小的实践，或是标本来源于高乳腺组织密度的女性时，与共同意见小组的诊断结果不一致的可能性便较高。重复、充分定性浸润性乳腺癌要简单许多。鉴别诊断就相对更具挑战性，Elmore表示。

由于病理学专家用于描述异型性的术语很多，有待于病理学会改进异型性的定义，提高不同阅片人的重现，广泛公布标准定义， Davidson和Rimm在社论中写道。，客观的分子标准可有助于改进异型性的分类。

分子诊断公司MetaStat的首席执行官和首席医务官Oscar Bronsther指出，总之，阅片结果的差异让人不安。结果可能会导致新近确诊（以及可能误诊）为乳腺病变的女性接受过度治疗或治疗不充分。尽管病理学专家有丰富的活检分析经验，但仍然有主观因素影响其判断关键要明白癌症的形态学标准和定义在几十年里都没有变化。两个组对于具体活检标本的判读意见在没有进一步详细分析的情况下，出现差异是难以避免的。

即使定义异型性的任务更为艰巨，但在病理学专家以及乳腺癌研究人员的努力下，还是有可能出现更好的、重现性更佳的组织和分子水平分类，Davidson和Rimm写道。然而，在临床实践中，诊断仍然以病理学专家为准，要实现分子水平的检查依旧任重道远。

研究限制

尽管该项研究存在诸多限制，但其中一部分有可能是报告中不一致性的独立因素。该研究是在“测试条件”中实施，而这并不是病理学专家的常规临床实践。平日秘密地把试验玻片送到这么多病理学专家手上是很难做到的，。重点是，每个病例都要进行一个人次的阅片。这也可能降低一致性，因为疑难病例会多次重新取样。

最终，如Davidson和Rimm所说，尽管病理学专家们有富余的时间得出自己的诊断意见，但他们不能同别人交换意见，而在平时工作中则是可以的。将某些乳腺病变分类颇具挑战，即使是共同意见小组成员之间也会出现意见不一。

Elmore强调，研究中看到的意见变化和不一致并不仅限于病理学或乳腺癌领域。其他医学领域也有类似的异见，例如放射学、心脏病学以及内科用药方面等。

这对接受乳腺活检的女性意味着什么

Elmore等的研究造成的不良短期结果无疑引起乳腺活检女性的高度焦虑，也导致相关医生对病理学诊断的准确性产生担忧Davidson和Rimm写道。

Elmore及其同事报道，基于其研究结果，临床医生和患者们可能希望在启动强度更大的监测或是采取化学预防、实施手术等措施降低风险之前获得关于乳腺异型性的正式的其他意见。

不言而喻，乳腺活检异常肯定意味着存在隐患，但其并不构成紧急事件。势在必行的应该是花更多的时间和精力用于确认组织诊断结果，并全面考虑治疗选择Davidson和Rimm解释道。

寻求其他意见没有必要归入例行之事。很多诊断都是例行检查并且重复，和研究中看到的一样。在实践中，疑难活检标本通常是由一名以上的病理学专家阅片，以保证得出高质量的治疗。但确定的是，如果对于病理学专家、治疗医生或患者而言，存在模棱两可的情况，那么考虑咨询正式的其他意见也是合理的。

该研究明确了必须解决的、不确定的方面，为病理学和整个医学界尤其是异型性的诊断提供了流程改进的框架。在当下循证医学精度日益提高的背景下，研究目标应该是将乳腺致癌因素方面新兴的生物学信息与个体化治疗机遇相匹配。

未来，活检标本相关信息很可能将会得以数字化，计算机辅助检查程序也会对辅助诊断。目前需要减少每年进行的活检数量。现在每年有160万份活检标本，意味着每年有16万女性被诊断为异型性。

受检女性可能会十分在意乳腺X线片筛查中发现的微小异常改变，并且会因等待情绪导致不适，但对于部分女性而言，这种方法可能更为审慎一些。为受检女性提供尽可能详实信息，以便其自行决定自觉最舒服的方法，这点很重要。

         （编译 石磊）