美国学者Makarov等报道，在地区水平上，乳腺癌的不当成像率和前列腺癌的不当成像率有关。也就是说，如果一位前列腺癌患者居住地的乳腺癌不当成像率更高的话，那么他接受前列腺方面不当成像的几率也会更高，反之亦然。（JAMA Oncol. 2015年3月12日在线版）

这项研究是一项回顾性队列研究，使用SEER医疗保险关联数据库提取了9219例前列腺癌男性患者和30 398例乳腺癌女性患者的资料，来了解前列腺癌和乳腺癌的不当成像率地区差异是否具有关联性。

根据“明智选择”的定义，纳入研究的患者包括在2004年到2007年期间诊断的低危前列腺癌患者（临床分期T1c/T2a，Gleason评分≤6，PSA<10 ng/ml）或乳腺癌患者（原位，Ⅰ期或Ⅱ期）。

研究者还分析了患者水平和医院推荐地区（HRR）水平相关的数据。HRR指的是主要地区推荐医院中三级医疗的预定义地区市场。在HRR水平的分析中，因变量是HRR水平的成像率；在低危前列腺癌患者中，自变量是HRR水平低危乳腺癌患者的成像率。

作为后续的患者水平分析，使用多变量逻辑回归模型，前列腺癌患者成像率是地区乳腺癌患者成像率的函数，反之亦然。

结果显示，总体不当成像率较高，在前列腺癌患者中为44.4%，在乳腺癌患者中为41.8%。在HRR水平，前列腺癌不当成像率和乳腺癌不当成像率具有相关性（P=0.35，P<0.01）。在患者水平，和患前列腺癌的男性患者相比较，患乳腺癌的女性患者更愿意选择资源密集型成像。乳腺癌患者的成像率受到前列腺癌患者成像率的强烈影响（显著差异），反之亦然（具有相关性，但其相关性无显著性意义）。

研究者注意到这是一项全新的发现，在不同疾病间，医疗资源的使用也许取决于地区水平因素。

地区差异驱动

Makarov等认为，许多针对不当成像的政策主要聚焦在患者和医生身上，不同的指南和指引喜欢“明智选择”，呼吁医生和患者共同作出决定。

之前的研究发现，在美国，医疗资源的使用率和地理位置显著相关。但因为前列腺癌患者和乳腺癌患者是非重叠的患者队列，接受不同专家的治疗，所以其不当成像仍然具有相关性说明区域文化和基础设施对医疗资源的使用率也有影响，这和疾病无关。

针对不同地区前列腺癌患者成像率有所不同的报道，Makarov等表示，他们的团队专注分析前列腺癌的不当成像，在患者水平，许多差异并不能用单纯的地区差异来解释。

“如果地区差异仅仅是随机的结果，那么你取前列腺癌和乳腺癌这两个独立的人群来作分析了解地区差异的话，这两者之间本身不应该有什么关联性”，Makarov说道，“所以我们设想肯定有一些因素使得前列腺癌患者的不当成像产生了地区差异，这也可能是乳腺癌患者不当成像的原因，因为他们是相关的。”

前列腺癌和乳腺癌不当成像的关联性

在推广“明智选择”促进医疗资源合理应用的活动中，作为活动的一部分，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了检测和流程排名前五位的名单，可以减少上述检测和流程的同时而不会影响治疗。

该名单推荐减少使用影像学手段对低危前列腺癌和乳腺癌进行分期。但尽管有这些推荐意见，临床上仍然和以前一样，早期疾病的患者频繁地接受影像学检查。

研究者发现，80~84岁的前列腺癌男性患者接受了最多的不当成像（49%），而67～69岁的乳腺癌女性患者接受了最多的不当成像（44%）。两组中，并发症最多的患者接受了最多的成像检查（两组均为50%）。

在男性患者中，种族、患病时间、中位家庭收入、婚姻状况与成像频率无关；但在女性患者中，则具有相关性。前列腺癌患者比乳腺癌患者接受了更多的影像学检查，但乳腺癌患者做了更多的PET扫描（7.0% vs 0.3%）。

此外，研究者还发现，在HRR水平，前列腺癌和乳腺癌患者的CT和骨扫描使用率和HRR水平的骨扫描使用率具有相关性，各自Pearson系数分别为0.27（P=0.01）和0.19（P=0.09）。

使用多变量模型，如果1例前列腺癌患者居住在HRR水平不当乳腺癌成像区域四分位数第一、第二、第三和第四的地区的话，他接受不当成像的概率分别为34.2%、44.6%、41.1%和56.4%。

同理，如果1例乳腺癌患者居住在HRR水平前列腺癌不当成像区域四分位数第一、第二、第三和第四的地区的话，她接受不当成像的概率分别为38.1%、38.4%、43.8%和45.7%。

对于将来的建议

这一发现将来可以证明，HRR导致的医疗资源差异与临床治疗无关。编者按的作者注意到，在医疗资源的使用上，从相关的非地理因素中区别出导致低价值护理不当使用的原因非常重要。

“在医疗领域，花费过高却无法改善患者预后的事情一直存在，这就提示了医疗资源的不当使用是首要原因。之前的研究中，在医疗费用方面只有一小部分地区差异可以通过不当使用来解释”，Swisher-McClure和Bekelman写道（二者均来自宾夕法尼亚大学）。

编者指出，正如前面说的，花费高的地区产生恰当或不当医疗的几率也会更高，反之亦然。

“如果这个观点正确的话，必须修改相关的针对性政策来适应过度医疗，既要保证医疗资源的合理使用，也要减少不必要的浪费”，他们说。

“该研究建议，在肿瘤患者中低价值影像的过度使用也许是由于地区差异所致，但是尽管做了大量的研究，人们仍然很难理解它是如何影响不当医疗的使用的”，Swisher-McClure和Bekelman写道。

Makarov等同意这一观点，认为“这些发现仍处于假说阶段，还没到它们的黄金时期。要让这些发现更好地成为理论，仍然有很多工作要做。我们必须解决目前碰到的很多问题，也许可以在其他疾病上进一步确证这些发现。

定性的探索也很必要，包括采访患者和医生，这可以帮助发现如何更好的定义地区差异。似乎在不同地区影响医疗的因素各不相同，但很不幸，没有一个现成的数据库可以供直接使用，研究人员必须通过和那些作出这些决定的人亲自交谈，亲自去采集数据。”     （编译 汤星星  审校 张宁）