英国曼彻斯特大学肿瘤研究所的John Radford博士报道的RAPID研究结果显示，ⅠA或ⅡA期霍奇金淋巴瘤患者在三个疗程化疗后，若PET为阴性，无论是否接受巩固放疗，预后都很好。(N Engl J Med.2015;372:1598-1607.)

在大多数国家，目前治疗早期霍奇金淋巴瘤的标准治疗方法是化疗后进行放疗，治愈率达到90%以上。但是放疗导致的迟发毒性，影响了患者生活质量和长期生存。是否所有患者都需要放疗?这取决于谁问这个问题。

Radford博士称，鉴于治疗这些患者的标准方法是化疗之后进行放疗，RAPID的目标是通过PET成像检测患者以明确化疗达到完全缓解后是否能够避免放疗。尽管这些患者接受标准疗法后被治愈了，但他们以后的生活将会面临放疗带来的长期毒性(如继发癌症和早发性冠状动脉疾病)。

Nebraska 医学中心血液肿瘤科的James O. Armitage博士称：这是一项重要的研究，它提出怎么治疗早期霍奇金淋巴瘤患者的问题。这是一项令人兴奋的研究，但是内科医生和患者对它的解释存在争议。

RAPID研究细节

RAPID研究纳入了英国94个中心602例ⅠA或ⅡA期的霍奇金淋巴瘤患者。在经过三个疗程的ABVD(多柔比星，博来霉素，长春花碱，达卡巴嗪)化疗后，患者接受PET扫描。没达到完全缓解的患者(在5分量表中得分为1分或2分)接受第四个疗程的ABVD和累及野放疗。达到完全缓解的患者被随即分配到不接受进一步治疗组(211例)或放疗组(209例)。

患者第1年每3月接受一次常规临床评估，第2年每4个月评估一次，第3年每6个月评估一次。三年之后，每年评估一次。并在每一方案的第6、12和24个月接受CT扫描。

RAPID研究是一项非劣效性试验，最初设计为：接受放疗联合化疗的患者相比于只接受化疗的患者，无进展生存期(PFS)提高10%。

然而，根据2007年第七届国际霍奇金淋巴瘤研讨会报道的200例先期结果，非劣效性界限降至7%—终点更加严格。改变了的非劣效性界值马上被RAPID采用为主要终点。

RAPID没达到非劣效性终点：这有关系吗?

中位随访60个月，在被随机分配到研究组的420例患者中，放疗组患者的3年PFS率为94.6%(95%CI 91.5%～97.7%)，未进一步治疗组为90.8(95% CI 86.9%～94.8%)。3年的绝对风险率差为-3.8% (95%CI -8.8%～1.3%)。由于8.8%(95%CI下限)超过了7%(统计学非劣效性界限)，所以超过了非劣效性界限。

哈佛医学院Dana-Farber癌症研究所Dan L. Longo博士和Armitage博士认为：在试验性治疗中，7%不能体现差异的存在。不过，这一研究没有为了达到主要终点而修改非劣效性界限。

Armitage博士称：如果不考虑研究的统计学意义，不同的内科医生会对结果有不同的解释。尽管统计学的解释了发生的改变，但是数字仍然是一样的。

在社论中，Longo博士和Armitage博士称，20例患者接受3个疗程的化疗后，18例患者的PET结果为阴性，即他们被治愈了;化疗联合放疗后，又有1例患者被治愈了——20例患者中的共19例被治愈了。然而他们指出，100例患者接受放疗才能避免其中的4例复发——所有这些患者都没有长期生存获益的证据。他们强调这些观察会对早期霍奇金淋巴瘤患者的治疗产生影响。

RAPID的结果会改变临床治疗吗?

化疗后进行放疗对早期霍奇金淋巴瘤患者是否有治疗价值?这仍存有争议。

Armitage博士指出，内科医生和患者倾向于选择第一次治疗即可治愈的方法，但这项研究表明化疗后进行放疗将为患者提供更好的治愈机会。对那些避免放疗长期影响的患者来说，这项研究表明放疗并没有明显的优势。对放疗有偏见的内科医生将利用RAPID研究的数据来支持他们的观点，但是其他支持放疗的内科医生同样也能这么做。

Radford博士同意上述观点，并认为：不论是否达到非劣效性，两组患者的治疗效果都是很好的。在被告知放疗的风险和益处后，患者应当参与到是否接受放疗的决定中来。治疗这些患者的主要目的是使治愈达到最大化，毒性达到最小化。患者因素通常在治疗早期霍奇金淋巴瘤中发挥作用。对于年龄≥70岁的患者，由于复发的风险和挽救疗法有较大的风险，化疗后放疗是一项好的选择。而对于20岁的ⅡA期霍奇金淋巴瘤女性患者，主要风险是继发性肿瘤，特别是乳腺癌和心脏病。对这些患者，PET阴性患者首选是化疗。

Armitage博士认为：乳腺癌是乳房接受放疗的早期霍奇金淋巴瘤女性患者晚年的主要风险。鉴于大量的数据，早期霍奇金淋巴瘤似乎很容易治疗。然而，在临床实践中，根据患者的个体特征形成了个体化治疗。在美国，许多肿瘤学家已经在使用单一化疗了。我们应当称赞RAPID研究者进行此项研究的勇气，并且期待它的完成。

Radford博士说到，RAPID研究仍在继续，这些患者应当随访10年以上。对早期霍奇金淋巴瘤的进一步研究需要长期随访。一些不良反应，如继发性肿瘤，往往会在疾病的晚期出现。

(编译 张高超 审校 王化泉)

天津医科大学总医院 王化泉教授述评：

霍奇金淋巴瘤是可以治愈的恶性肿瘤之一，目前的治疗方案能使早期患者长期生存。随着治愈率的提高，医生和患者都开始关注治疗带来的晚期并发症，如继发性肿瘤和其他脏器的损伤。RAPID研究显示，化疗治疗疗效好的霍奇金淋巴瘤患者继续放疗的获益不大，是否增加晚期并发症还有待于进一步长期随访。医生和患者对于放疗的选择需要个体化。