第17届WCGC上，与会专家指出，虽然肛管癌的欧洲治疗指南已为该疾病的标准治疗提供基本原则，但更多的随机对照试验(RCT)有待开展以评估新兴治疗手段。

欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、欧洲肿瘤外科学会(ESSO)、欧洲放射肿瘤学会(SETRO)联合制定的肛管癌新指南去年发表在《肿瘤学年鉴》杂志上。该指南涵盖了肛管癌的危险因素、诊断、治疗、预后等内容。

然而，相关专家也提出质疑：虽然指南为临床实践提供了急需的基本依据，但一些新兴治疗手段需要更多的证据证实，而能够提供重要数据的RCT却相对匮乏，这阻碍了该领域的进一步发展。

病例展示旨在明确指南的

临床应用

在此次大会上，来自西班牙巴伦西亚大学血液肿瘤内科的Andrés Cervantes博士通过对1例肛瘘病例的展示讨论了指南在临床实践中的应用。

他展示的病例如下：男性患者，63岁，肛周疼痛，大量吸烟史。直肠指诊发现一处会阴脓肿和瘘，腹股沟淋巴结未触及肿大。麻醉下直肠镜检发现一个4 cm大小肿块并行活检，结合活检结果诊断为鳞状细胞癌cT2cN0M0 Ⅱ期，HPV6、HPV53阳性，HIV阴性。MRI提示存在一个3.6 cm的肛门括约肌瘘，未累及外括约肌。CT未见远处转移灶。

治疗方案为氟尿嘧啶静脉化疗联合放疗，放疗方案与剂量包括盆腔和腹股沟区36 Gy、盆腔非腹股沟区45 Gy、肿瘤野52 Gy。治疗期间无中断。治疗相关不良反应包括3级会阴部放射性皮炎、1级膀胱炎、2级口腔黏膜炎。治疗8周后直肠镜检未发现肿块或瘘管。

指南虽有重要意义

但仍需多方参与

接着Cervantes博士的话题，来自英国Mount Vernon 癌症治疗中心的Robert Glynne-Jones博士讨论了ESMO-ESSO-ESTRO肛管癌指南的临床应用。Glynne-Jones博士指出肛门鳞癌的已知发病危险因素包括HPV(尤其HPV 16～18)、免疫抑制、吸烟、自身免疫性疾病和炎症性肠病。

他强调标准的检查程序应包括直肠镜检，必要时可在麻醉下进行。对于局部病灶的分期，必须行盆腔MRI检查，而全身CT则用于明确转移灶。另外，PET也可作为补充手段。对于年轻女性，妇科检查应成为常规。

对于有放疗禁忌证的患者，必须进行根治术。对于已经接受过放疗的患者，如果出现拟行预防性造瘘、卵巢转移、挽救性腹会阴联合切除术的情况，都应该考虑手术治疗。化疗方案则应以氟尿嘧啶为基础。

如果肿瘤直径<2 cm，首选局部切除，但不包括分化不良、淋巴血管受累的患者。如果肛管癌切缘不足时，应该联合放化疗，尤其深切缘<5 cm时。

最后，Glynne-Jones博士提到患者治疗后6个月的完全缓解率可达84%。有趣的是，在治疗后11周未达完全缓解的患者中有71%的患者都在18～26周时出现完全缓解，这提示治疗后26周评估其疗效也是安全的。

他继续阐述了为什么肛管癌治疗标准相关指南的出现特别重要：“我认为我们必须反复强调——罕见癌症确实需要专家治疗，因而也需要相关指南。但有些地方并没有相应的专科，推荐患者去500英里远的地方就诊并不现实，所以易行、简便、可合理普及的指南很重要。诚然，如果在指南中你选择从PET扫描开始谈起，指南的普及是困难的，但我们尝试制定的指南中大部分内容在欧洲的绝大多数地区都可实施。”

然而，Glynne-Jones博士也指出肛管癌治疗还存在许多研究空白，所以许多推荐意见都以专家观点为基础。

他补充道：“该指南的推荐意见是基于放射科医生、肿瘤放疗科医生、外科医生及其他科医生的共同讨论的结果。医生和同行们相互探讨，彼此的关系网又相互交叉，大家会四处走动并询问。由于许多治疗的疗效和适应证还有待明确，Glynne-Jones博士相信当前发表的指南只是一部分而已，未来会有大量来自欧洲更多地区甚至世界各地的专家参与进来。

他指出，国际罕见癌症小组(IRCI)正在进行一项肛管癌转移患者姑息治疗的全球性试验。虽然这可能不是最令人振奋的试验，但它可能是目前卡铂联合紫杉醇方案使用的最低标准，而动员世界各地的国际性试验中心全程参与这个试验也同样会是IRCI的目标。现在，他们也正在尝试通过IRCI平台并采用各种办法让这些专家共同制定专家共识。

许多研究空白尚需规范化的RCT来填补

来自荷兰鹿特丹伊拉兹马斯医学中心核医学科的医学博士Dik J. Kwekkeboom进行了关于多肽受体靶向放射肽治疗疗效和毒性的演讲。他总结了该富有前景领域的最新证据，结果发现其存在许多只有前瞻性的RCT才能填补的研究空白。

当被问及指南采纳的建立治疗基本标准如何与日益增长的研究需求相适应时，Kwekkeboom博士表示：“这是典型的肿瘤方法学的研究方向，必须首先进行RCT才能向大家证实。核医学领域则需要另外的方法，因为现在许多核医学科要进行随机试验变得很困难，尤其在欧洲、美国。他们与放射学专业未明确区分，大约5～10年前我们就已经允许进行局部药物注射，并开展后续工作。然而，这样做存在其他问题。10年前，大家在核医学领域开展了许多标新立异的研究，但负面影响就是许多核医学研究没有进行严格质控，当要进行比较时，却无从下手，所以说这些研究缺乏规则。我认为，医生应该在二者之间寻找到平衡点”。

虽然这提示了RCT的必要性，但Kwekkeboom博士并不确信在现实中试验是否会实施。最重要的问题是谁来买单?

一家放射药物公司正在赞助他的放射性标记生长抑素类似物177镥-奥曲肽的相关工作，但这不是普遍现象。许多大型制药公司根本不想做任何核医学研究，因为听起来并不怎么样且与“核能”相关。他们对诸如时相分布的事一无所知，所以在核医学领域，很难在没有赞助商的情况下开展一项RCT。而一项RCT的经费则高达数百万。

然而，Kwekkeboom博士认为当前的指南很重要，不仅因为其提高了临床实践的基础水平，而且提供了所需要的证据，因为如果没有指南，一切都还只是空谈。

(编译 林小婷 审校 李健)