美国布列根和妇女医院的Anthony V. D’Amico等报告：在伴有中重度并发症及不良风险的前列腺癌患者中，对比放疗联合雄激素剥夺治疗，单独放疗可显著降低总死亡率和心脏相关死亡率;在这些患者中，对比放疗联合雄激素剥夺治疗，单独放疗不增加前列腺癌相关死亡率，但是会增加其他原因的死亡率;在无并发症或微小并发症的患者中，对比放疗联合雄激素剥夺治疗，单独放疗会显著增加总死亡率以及前列腺癌相关死亡率，但不增加心脏相关死亡率，可降低其他原因相关的死亡率。(JAMA. 2015, 314:1291-1293.)

D’Amico等描述了这项随机研究的长期随访根据，结果显示，对比单独使用放疗，放疗联合6个月的雄激素剥夺治疗可“延长患者的生存期，并且是不良风险前列腺癌的标准治疗”。

有新观点认为：“随机化后提出的假设分析显示，联合治疗无法增加伴有中重度并发症患者生存率”。基于这一观点，D’Amico等表示：“使用从我们的随机研究中获得的新数据，我们针对所有患者和根据并发症划分出的亚组患者比较了总生存率和前列腺癌、心脏或其他原因相关死亡率的区别”，这些随机化之前收集到的信息被用于计算患者的并发症分数。

总计206例不良风险的前列腺患者被纳入了该研究，并被随机分组以接受单独放疗或者放疗联合6个月的雄激素剥夺治疗，研究于1995年12月1日至2001年4月15日期间在马萨诸州的3个大学中心和3个社区中心开展。患者的前列腺癌病理情况为Gleason评分4+3或更高、包膜外侵犯、精囊侵犯或高PSA值。中位随访时间为16.62年，期间156例男性患者死亡(76%)，其中29例死于前列腺癌(19%)，39例死于心脏原因(25%)，88例死于其他原因(56%)。

治疗或有负面作用

在伴有中重度并发症的患者中，49例患者中有46例死亡(94%);而在无并发症或微小并发症的患者中，157例患者中有110例死亡(70%)。单独放疗和放疗联合雄激素剥夺治疗的患者的生存率无显著性差异，但是在联合治疗组中观察到了治疗对生存期有反作用。

多因素分析显示，在无并发症或微小并发症的患者中，对比放疗联合雄激素剥夺治疗，单独放疗会显著增加患者的总死亡率(HR=1.51，95%CI1.03～2.21;P=0.04)和前列腺癌相关死亡率(HR=4.30，95%CI1.60～11.50;P=0.004)，不会增加心脏相关死亡率(HR=1.72，95%CI0.64～4.58;P=0.28)，可显著降低其他原因相关的死亡率(HR=0.60，95%CI0.36～0.99;P=0.04)。

但是与之相反的是，在伴有中重度并发症的不良风险前列腺癌患者中，对比放疗联合雄激素剥夺治疗，单独放疗可显著降低患者的总死亡率(HR=0.36，95%CI0.19～0.67;P=0.001)和心脏相关死亡率(HR=0.17，95%CI0.06～0.46;P<0.001)。在之前的一项中位随访时间为7.6年的研究中，单独放疗和患者的总体死亡率无关(HR=0.54，95%CI0.27～1.10;P=0.08)。本研究的发现与之形成鲜明的对比。

此外，在伴有中重度并发症的不良风险前列腺癌患者中，对比放疗联合雄激素剥夺治疗，单独放疗不会增加患者的前列腺癌相关死亡率(HR=2.41，95%CI 0.23～25.21;P=0.46)，但会增加其他原因相关的死亡率(HR=2.79，95%CI 1.02～7.60;P=0.05)。

可见，由于不是所有患者都适合同样一种治疗，所以相应治疗方式仍让人担忧。而D'Amico的团队从理论上说明治疗合并症可能增加癌症治疗的“负面影响”，尤其是ADT治疗。

评论：谨慎考虑使用雄激素剥夺治疗

费城Fox Chase癌症中心Alexander Kutikov教授认为该研究在很多方面应值得注意。他说：“ADT在合并症组的显著伤害是一个非常重要的发现。针对ADT长期安全性的担忧已经充斥在这些年的同行评议文章中”。该研究最初的数据发表于2008年(JAMA. 2008, 299:289-295.)。当时的结果显示，中位随访7.6年，ADT联合放疗并没有对死亡率结果有显著性的影响。但9年后，该研究诉说了一个不同的故事。在这项更长期的随访研究中，发现携带合并症的患者接受ADT联合放疗相比于接受单纯放疗患者而言对总死亡率和心脏相关死亡率的确有显著的负面影响。由此可见，对于具有高风险疾病的患者而言，做出决定尤其复杂，因为为了达到治愈的目的，多于一种的治疗方法又是可能是必须的(如放疗联合雄激素剥夺vs手术联合放疗)。Kutikov认为，通过避免ADT治疗，身体情况相对好的患者“可能会享有更长的总生存期”;此外，该研究还有另外一个好处，即避免了与ADT治疗“明显相关的损害”，包括潮热、性功能障碍、骨质疏松、认知障碍、心血管危险、乏力、抑郁和肌肉质量丢失。

D’Amico等强调，这一结果仅仅是随机化后提出的假设分析，还需要进一步明确。尽管如此，对于伴有中重度并发症的不良风险前列腺癌患者，单独放疗可显著降低其总体死亡率和心脏相关死亡率。不过，在具有心肌梗死病史的患者中，“使用ADT后，致死性心肌梗死的发生情况增加了将近6倍”。因此，对于此类患者，应当谨慎考虑是否使用雄激素剥夺治疗。根据近期的其他研究结果，D’Amico等表示，对于具有侵袭性疾病的较年轻患者，手术作为首要的选择正在获得广泛的认同(JAMA. 2015;314:80-82)。

(编译 汤星星 赵强 审校 张宁)