在现实世界中，使用酪氨酸激酶抑制剂治疗的转移性肾细胞癌患者与关键性临床试验中所纳入的个体相比，年龄更大且病情更重。与此相反，在现实世界中使用mTOR抑制剂治疗的转移性肾细胞癌患者与关键性临床试验中所纳入的个体相比，患者年龄较大但疾病危险因素较低。

美国杜克大学医学中心Bradford R. Hirsch等报告，使用临床试验结果指导治疗不同特征的目标人群会带来不良后果，标志性的、靶向治疗转移性肾细胞癌临床试验中的患者并不具有代表性。临床试验需要更严格的入选标准以利于指导现实患者的治疗，进一步的临床试验需要评估这些靶向药物对具有特定临床特点人群和真实患者之间的特征差异。(J Oncol Pract. 2015年9月1日在线版)

登记患者与试验患者的异同

该项队列研究对比使用新靶向药物治疗转移性肾细胞癌的Ⅲ期临床试验中的患者与杜克大学社区数据库中的438例晚期肾癌患者的病历资料。使用Ⅲ期临床试验入组标准进行筛选，数据库中39%的患者不符合试验的入组标准，而现实中这些患者都接受了一线靶向药物治疗。

数据库中的患者接受一线治疗最常用的药物是酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼(289例)，索拉菲尼(59例)，帕唑帕尼(31例)，以及mTOR抑制剂替西罗莫司(59例)。这四组数据均摘抄于已经发表的Ⅲ期临床试验的结果。

患者人群研究的差异

接受酪氨酸激酶抑制剂治疗的登记患者较临床试验入组病例平均年龄大4.1岁，而根据纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)标准评估的低危风险疾病明显较高(30.1% vs 43.8%)，(P<0.001)。根据MSKCC标准，登记患者的高危疾病患病率明显较高(7.4% vs 2.9%，P<0.001);行动障碍率也明显较高(11.1% vs 0.6%，P<0.001)。

临床试验中，接受舒尼替尼治疗的患者的总生存期比登记患者的长(26.4个月 vs 21.3个月)，但是登记患者中接受索拉菲尼治疗的患者的总生存期比临床试验中的长(30.1个月 vs 19.3个月)。接受帕唑帕尼治疗的临床试验组患者平均生存22.9个月，而登记患者中并未达到这一时长。

接受替西罗莫司治疗的登记患者较临床试验入组病例平均年龄大7.8岁，低危风险疾病患病率明显较高(16.9% vs 0，P<0.001);低危风险疾病患病率明显较低(10.2% vs 69.4%，P<0.001)。此外，行动障碍率也明显较低(11.9% vs 80.4%，P<0.001)。

研究者由此总结认为，与临床试验相比，替西罗莫司在实践中更多地被应用于低危疾病患者。有趣的是，实践中使用替西罗莫司治疗的患者总生存较临床试验更短(4.8个月 vs 10.9个月)，尽管前者的MSKCC风险评估及行动障碍发生率都比后者低。作者称之为该研究中最有趣的生存分析结果。

外部效度重要性增加

研究者注意到，这些分析基于的那些研究对比了临床试验入组患者与临床试验排除后接受不同治疗的患者。与此相反，他们还能对比分析接受相同治疗的入组者和排除者。研究者提出，临床实践中的数据可以证实试验得出的结论的普遍性，但广泛使用靶向药物治疗的实践中的转移性肾细胞癌患者并不代表关键性试验中的入组患者。

研究者总结指出，外部效度或者说是普遍性的问题在靶向药物治疗时代越来越重要，这些新型药物相较于它们所取代的化疗药物更容易耐受，使得具有更多合并症和更晚期的患者得以治疗，需要加强对这部分患者的研究工作。

(编译 刘佳 审校 张宁)