2015年10月，美国癌症学会(ACS)发布了一般风险女性乳腺癌筛查指南。这也是自2003年以来，ACS首次对一般风险的女性乳腺癌筛查指南进行更新。(JAMA.2015, 314:1599-1614.)

路易斯安那州立大学公共卫生学院健康科学中心的Elizabeth T.H. Fontham认为，该指南最主要的更新是建议女性从45岁开始进行乳腺癌筛查。

她表示：“先前我们建议女性在40岁时开始进行乳腺X线检查，但经过仔细查看40~54岁女性的数据和疾病负担，发现结果与之并不统一。故得出结论，40~44岁进行乳腺癌筛查的女性假阳性率较高，而实际发病率又较低，所以没必要推荐40岁就开始进行乳腺X线检查。”

新指南推荐45~54岁女性每年接受常规检查，而55岁以上女性应每两年而非每年接受一次乳腺X线筛查。高龄、身体健康且预期寿命在10年及以上的妇女也应继续接受X线筛查。以前医生并没有讨论对75岁以上妇女进行筛查。根据女性的年龄、健康的个人偏好等，该指南提供了更多个体化建议。ACS也不建议任何年龄段的一般发病风险女性将临床检查作为乳腺癌筛查。

这些建议是代表ACS对平均患病风险女性的推荐，包括无既往乳腺癌病史，没有疑似或确诊的、增加乳腺癌患病风险的基因突变，以及年轻时没有胸部放疗史。ACS也建议所有女性应该熟悉乳腺癌筛查的潜在获益、局限及其危害。

建议:

◎ 平均患病风险的女性常规乳腺X线起始筛查年龄从45岁开始(强烈推荐);

◎ 45~54岁女性应每年接受常规筛查(适当推荐);

◎ 55岁及以上女性应每两年，或继续每年接受一次乳腺X线筛查(适当推荐);

◎ 40~44岁女性应有机会开始每年的筛查(适当推荐);

◎ 高龄、身体健康且预期寿命在10年及以上的妇女也应继续接受X线筛查(适当推荐);

◎ 不建议任何年龄段的一般发病风险女性将临床检查作为乳腺癌筛查(适当推荐)。

指南趋向一致

多个研究试图评估乳腺X线筛查与乳腺癌死亡率获益及其风险的关系，但目前尚无定论。2009年由美国预防服务工作组(USPSTF)公布的乳腺癌筛查指南引发了争议，因为该指南与当时的其他乳腺癌筛查建议相矛盾，并且遭到了很多专家的批评。USPSTF指南推荐50~74岁的女性每2年进行乳腺X线筛查，而40~49岁的女性应与医生合作制定个体化的乳腺癌筛查方案。他们还认为对于75岁以上的女性来说，目前证据不足以评估乳腺X线筛查的利弊。

哈佛医学院布莱根妇女医院的Nancy L. Keating和Lydia E.Pace曾指导乳腺X线检查假阳性结果而导致不必要的活检的研究。他们已经建议停止“一刀切”的筛查策略，代之以优化平衡乳腺X线检查的风险和危害。两项指南都认为有证据表明，对于45岁以下的乳腺癌风险水平一般的女性而言，乳腺X线筛查可能是弊大于利，也都鼓励制定个化筛查方案。

在一份声明中，USPSTF工作组还赞扬了ACS基于临床证据而更新其乳腺癌筛查指南的做法。USPSTF指出：“我们的建议草案和新版ACS指南之间有很多相似之处，均认为乳腺X线筛查是一项好的筛查方法，但并不是最完美的。并且40岁开始进行乳腺x光筛查才对保持健康有好处。更重要的是，这些共识策略都可帮助女性和医生一起更好地发现和治疗这种严重的疾病。”

存在挑战

Keating指出：尽管这两套共识更加统一，但差异仍然存在，尤其对40~54岁的患者是一项挑战;“我认为有些患者和医生可能会提问‘我们该怎么办?’，但我认为这是一个鼓励医生参与患者讨论，以及考虑患者自身获益和偏好的一个机会。目前最大的挑战是，乳腺钼靶检查相关的获益和危害无法被量化，尤其是对上述年龄组的女性”。

Keating和Pace强调，不管通过乳腺钼靶筛查是否能发现乳腺癌，绝大多数患者都做得很好。随机对照试验数据表明，四五十岁的女性进行乳腺筛检可降低约15%的乳腺癌死亡率。因此，约85%的四五十岁女性的乳腺癌死因与是否进行乳腺钼靶筛查无关。”对于40多岁的女性，乳腺X线筛查预防乳腺癌的概率约为5/10000，对于50多岁女性的为10/10000。乳腺癌风险较高的女性获益更大，这也突显了识别乳腺癌高风险女性的重要性。

Keating指出，底线是“我是否该进行乳腺钼靶检查”这个问题并没有唯一的答案。医生需要做更完善的工作来解释钼靶筛查的利弊及与其相关的一些不确定因素，并且尝试真正地与患者交谈，了解他们的忧虑和恐惧、价值观、喜好以及治疗目标，并帮助他们作出正确的决定。

ACS建议预期寿命小于10年的女性应停止筛查，这体现了对身体功能而非年龄的注重。

更新证据

促使ACS更新乳腺癌筛查指南的动力是过去十年不断积累的新证据，这些证据来自对随机对照试验、有组织的观察性研究及基于大众人群筛查项目的长期随访。

在所有年龄段具有乳腺癌平均发病风险的女性人群中，筛查可减少约20%的乳腺癌相关死亡率。然而，在美国，不同的乳腺癌筛查策略之间关联的定量不是非常明确。

并没有太多的直接证据明确筛查对不同年龄组乳腺癌死亡率的影响，有一些随机试验间接比较了不同年龄组的差异，并且通过一些观测性试验得出结论表明更频繁的筛查使年轻的绝经前女性获益更大。从目前所知的疾病生物学特性来看，年轻的女性乳腺癌患者病情进展更快，但频繁的筛查也会产生更多的假阳性结果。

一位女性在40岁时接受第一次乳腺X线筛查，每年筛查(7.0%)同每2年筛查(4.8%)相比，前者10年假阳性活检结果的累积风险更高。而且这一结果与50岁开始筛查的风险相似，这也间接表明假阳性结果的寿命更短。

(编译刘妍 审校 王玉栋)

2015年ACS和USPSTF乳腺癌筛查指南的比较