美国Fred Hutchinson癌症研究所Ruth Etzioni等报告的一项综合成本分析显示：只有当PSA水平显著升高时，保守地使用前列腺特异抗原（PSA）筛选和推荐活检才是唯一划算的策略，尤其是针对低风险前列腺癌的主动监测。（JAMA Oncol. 2016年3月24日在线版）

Etzioni表示：“筛查是昂贵的，成本不仅包括检测的成本，也包含了检测结果为‘假阳性’的成本，以及最终接受的过度治疗的成本。我希望医生将意识到他们必须采取非常保守的筛查策略并给出非常保守的治疗建议，因为过度的积极筛查及治疗对我们而言并不划算。”

研究结果

该研究使用了一个微观分析模拟模型来模拟前列腺癌疾病进展与个体PSA升高的联系。模型模拟了一位当代的美国男性从40岁开始筛查PSA的过程，应用了18种方式来探讨如何使用筛查策略。

该研究分析了当前的治疗方案和选择性治疗方案。当前治疗方案都是在治疗前列腺癌的基础上，医生根据患者年龄和癌症阶段、分级来制订的方案，目的是治愈疾病。选择性治疗方案重点关注前列腺癌的Gleason评分是否≥7分和（或）肿瘤临床分期是否大于等于T2a期；所有前列腺癌采用保守治疗，重点在于主动监测。

Fred Hutchinson癌症研究所的Joshua Roth表示：“在被评估的18项筛查策略中，相较未筛选组患者，其他组患者均有增益成本（314~1371美元）和增益生命年（0.03~0.06生命年），但只有当PSA阈值定为高于10.0 ng/ml时，相应的活检策略才能提高质量调整生命年。质量调整生命年每增加1个单位，成本增加11 977~21 649美元。”尽管如此，研究人员发现也只有一个筛选策略就根据质量调整生命年计算出的增益方面来说可能是符合成本效益比的，即：当PSA水平高于10.0 ng/ml时，对55~69岁的男性每4年进行一次活检筛查。

Roth指出：“只有PSA水平低于10.0 ng/ml时才给予选择性治疗方案，因为PSA水平高于10.0 ng/ml的前列腺癌患者并非低危人群，不宜延迟治疗。”

选择性治疗方案所增加的成本为263~703美元。与当下许多方案相比，选择性治疗方案会增加质量调整生命年（0.002~0.002生命年）。

显著的影响

Roth等认为：他们的发现对美国的PSA筛选策略有显著影响。相比于停止PSA筛查（美国预防服务工作组推荐的策略），扩展筛查间隔和（或）使用更高的PSA活检阈值有可能在控制风险和成本上有实质的益处。

不过，只有当PSA水平≥10 ng/ml时才进行活检，可能并不会被临床医生所接受，可能更不会被推广。

一旦考虑了PSA筛查的临床有效性问题及成本效益问题，强调保守的筛查和活检这一普遍结论就显得尤为重要。目前越来越明显的趋势是：对低危前列腺癌患者进行主动监测。所以医生很可能会采取更为保守的筛查和治疗策略。“但不幸的是，目前所有的医疗措施均鼓励更多的干预而不是更少的干预。”Etzioni表示，“我认为对医生和患者来说，关键问题在于决定是否筛查前列腺癌，当被确诊为低危前列腺癌时，患者可以决定不治疗吗？如果这个问题的答案是否定的，那么筛查行为的实施就应该三思而后行了。”

需要更多的改变

纽约纪念斯隆凯特林癌症中心的Andrew Vickers评论：“撇开是否应该使用筛查这个问题，这项成本分析将问题转移至PSA筛查争议上来了，那么我们如何能让医生遵循最佳方案？”

目前的实践已经发生了很大的变化。尽管过度治疗率仍然很高（大约60%），但低危前列腺癌主动监测的使用在过去的几年中增加了4倍。近年来，常规PSA测试的应用在老年男性重有所下降，但在临床实践中仍存在（在大约35%的75岁以上男性中使用）。

Vickers评论表示：“需要做的工作更多，需要的改变也更多。Roth等清楚地认为，如果我们遵循关于PSA如何用于筛查的文献，并按图索骥，可能利大于弊。如果医生继续过去的策略——筛查老年男性，积极治疗低危疾病，那么我们应该呼吁停止PSA筛查。” 

（编译 白雪 郭放 审校 谢晓冬）