以人群为基础的前列腺癌筛查仍然存在明显争议，尤其是在2012年美国预防服务工作组（USPSTF）不建议把PSA作为任何年龄健康男性的常规筛查之后。纽约长老会医院的Jonathan E. Shoag等报告，PSA检测可以降低前列腺癌死亡率，所以建议：即使每年不进行全民范围的筛查，也应该重新启动PSA筛查项目。他们还建议，基线PSA筛查应该始于40多岁或50岁多一点儿，这一点对预期寿命有限的男性而言尤为重要；随后应根据新指南的推荐制订个体化的筛查计划。（J Clin Oncol. 2016年7月18日在线版）

既往证据的不足

Shoag等提出：“在美国，PSA筛查被迅速接受，然后又遭到迅速抵制，导致政策如钟摆样前后不定。”近几年的PSA筛查近似恢复到无PSA筛查的时代，这将导致美国出现更多的前列腺癌死亡病例。因为有部分研究显示，停止PSA筛查后晚期前列腺癌的确诊率有所升高。

PLCO癌症筛查试验提示PSA筛查无生存获益，欧洲前列腺癌筛查随机研究显示PSA筛查可大幅降低前列腺癌的死亡率。Shoag等表示，基于USPSTF基于这两项大型研究结论做出了PSA筛查的推荐，但这本身就存在一定的问题。目前而言，PLCO筛查研究存在的明显缺陷已被报道出来，因为其对照组人群的资料有瑕疵，其中大部分自称未接受过筛查的男性其实都是检测过PSA的。Shoag等重新核实数据后发现，对照组中90%的男性实际接受过PSA检测。2016年5月，Shoag等曾在美国泌尿协会年会上公布了这一发现，数据也发表在《新英格兰医学杂志》上。

在本次数据公布中，Shoag等表示：“鉴于PLCO筛查试验对照组中数据不实的情况已被发现，这项试验的结果不再适用于指导指南的制订。我们希望自己的分析可以让指南制订者修改其关于PSA筛查的建议，并鼓励使用优化的筛查诊断策略。”

目前支持USPSTF推荐的证据仅剩下来自欧洲的随机研究结果，但该研究显示PSA筛查可降低21%的前列腺癌相对死亡率。由于缺乏更多相关研究，该试验证据其实是支持将PSA筛查作为预防前列腺癌死亡的一种手段。这一生存获益也可能出现在美国流行病学数据中，自从第一次使用PSA筛查后，前列腺癌死亡率就出现了戏剧性的持续下降。Shoag等提出：“PSA筛查无效是一种普遍存在的错误观点，只有通过指南来明确PSA筛查的获益风险情况才能改变这种观点。”

筛查可行，但该怎样实施？

范德堡大学的David F. Penson和田纳西老年医学研究中心的Matthew J. Resnick在相关评论中提出PSA筛查不应该被完全放弃。他们认为PSA筛查需要更精细及个体化，但是他们对如何实施的问题持更为谨慎的态度。USPSTF正在更新已经备受微词的前列腺癌筛查指南。Penson和Resnick声明：“鉴于Shoag等给出的数据，将不得不认真考虑再次审议PLCO试验数据的有效性”。他们认为：在制订筛查策略前还需要更多的证据支持，例如Shoag等提出的对40~50+岁男性基线筛查后进行的个体化筛查；虽然这最终可能是一个合理的推荐，但其目前的支持数据有限（还包括专家的意见）。

在加深对最佳筛查方法的理解方面，其实还有很多工作要做。Penson和Resnick指出来自PLCO的数据毫无帮助，新的筛选标志物将进一步改变目前的筛选争议。这场争论的所有参与者必须接受前列腺癌筛查不是“全或无”的命题。作为一个科学团体，寻找单一标志物来满足不同人群的筛查需求无疑是徒劳的。所以，既不能在现有证据的基础上支持PSA的人群普查，也不能忽略筛查可以改善生存获益这一事实。

毫无疑问，新的证据将被验证，更多的个性化筛选策略将被制订，这些无疑将最大限度地提高生存获益并尽量降低危害。

    （编译 刘中正 审校 谢晓冬）