法国昂热大学医院Norbert Ifrah等报告的一项随机性试验表明，雄激素维持疗法可显著延长老年急性髓系白血病（AML）患者的生存期。（J Clin Oncol. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.6213）

研究背景

AML是一种易发生于老年个体的疾病，>70%的患者在确诊时>60岁。老年AML患者预后差，部分是对强烈化疗方案耐受性较差所致。除此之外，Ifrah等指出，老年AML患者常具有不利的预后特征，例如高危细胞遗传学表型及多种耐药表型。老年AML患者较年轻患者有更高的治疗相关死亡率，更低的诱导治疗后完全缓解率和更短暂的缓解期。老年AML患者的5年总体生存率不超过15%。

雄激素维持治疗AML的理论依据来自一项成功的、治疗再生障碍性贫血的长期临床试验，该试验导致针对AML的小规模、单中心、初级临床试验的开展。随后的体外研究显示，雄激素抑制了白血病细胞系的增殖，为AML的药物评价提供了额外的理论依据。

研究详情

法国GOELAMS协作组Ifrah等完成了该项多中心临床试验，以评价两种剂量诺乙雄龙（根据体重予以10 mg或20 mg）作为维持疗法在老年AML患者中的作用。该试验包括330例≥60岁的初诊AML患者。所有患者均接受包含去甲氧基柔红霉素、阿糖胞苷及洛莫司汀的诱导化疗，获得完全或部分缓解者继续接受去甲氧基柔红霉素-阿糖胞苷及甲氨蝶呤-巯嘌呤的交替化疗。获得完全缓解1年的患者（247例）被随机分为两组，一组接受为期2年的诺乙雄龙维持治疗，另一组不接受。主要终点为无病生存（DFS），次要终点包括无事件生存（EFS）、总生存（OS）及安全性。

结果显示，52例（16%）患者于诱导期间死亡，多数（23例）死于脓毒血症。自诱导化疗开始，经过1.2年的中位随访期（最后1次随访的患者存活4.6年），接受雄激素维持治疗的患者5年DFS率为31.2%，未接受维持治疗者的为16.2%。146例患者复发（64例出现于维持治疗组，82例出现于未维持治疗组），32例患者死于完全缓解——每组各6例。

接受雄激素维持治疗组患者的5年EFS率及OS率分别为21.5%和26.3%，未接受维持治疗组是分别为12.9%和17.2%。缓解后毒性作用分析显示：在需要再入院治疗、需要输血治疗或3~4级不良反应方面，两组之间无显著差异。雄激素维持治疗组中11例患者发生继发性肿瘤，未维持治疗组中有16例，且继发性肿瘤中无前列腺癌的发生。

在接受诱导化疗1年后获得完全缓解的患者中，接受雄激素维持疗法的患者较未接受者在5年DFS上有2倍的提高（P=0.002）。在获得缓解后2年接受2种剂量诺乙雄龙患者中，5年总生存也获得了显著提高（P=0.008）。

与预后相关的所有结局均支持接受雄激素维持治疗组。在缓解后治疗中加入雄激素不仅改善了预期的DFS，在EFS和OS上也观察到了有益效应。有趣的是，该有益效应具有时间依赖性，且仅在治疗第1年内无复发的患者中有显著性。

一项关于协变量的时间依赖性分析显示，高白细胞血症（确诊时白细胞计数>30×109/L）可作为一项额外的预后因素。数据显示：对于确诊为AML时白细胞计数<30×109/L的老年患者，加入雄激素可能成为一种高效益、低成本的维持治疗。

述评

哥伦比亚大学医学中心血液肿瘤科的Joseph G. Jurcic指出，尽管该项研究结果非常吸引人，但这些数据必须考虑到该AML维持疗法作用的不确定性。基于化疗的维持疗法受益有限，但是分子靶向药物的研究前景正变得更为光明。此外，基于洛莫司汀的诱导化疗被该领域的许多专家反对，因为缓解后的强化治疗对于许多老年患者来说是难以耐受的，而且该研究中使用的雄激素制剂并未得到广泛应用。

在该方法成为标准疗法之前，该结果的普适性应该被更普遍应用的化疗制剂和更易获得的雄激素制剂所论证，特别是在其他制剂尚未产生临床获益的情况下。进一步的研究必须包括细致的相关研究，以阐明雄激素对于正常细胞及白血病原始细胞的作用。这些数据为维持治疗能够改善AML患者结局提供了原则性证据，并支持对该疗法的进一步研究。

（编译 律琦 审校 王化泉）