美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布了关于早期乳腺癌加速局部乳房照射的更新版临床实践指南，建议更多的早期乳腺癌患者，包括较年轻的和导管原位癌（DCIS）患者，可能适用于乳房肿瘤切除术后加速局部照射。指南的更新显示了更多的患者可从加速治疗模式中获益的近期证据，并为术中放射治疗在部分乳房照射中的应用提供了指导。这份指南是对2009年ASTRO关于加速局部照射共识的更新。（Pract Radiat Oncol. 2016年11月17日在线版）

早期乳腺癌患者通常接受保乳术后放疗以降低复发转移风险，多采用几周时间的全乳外照射方式。加速部分乳房照射是一种较新的局部治疗方式，使有效的射线剂量直接抵达高危组织区域。这种靶向治疗方式能够缩短治疗时间，并且可能减少治疗相关的不良反应，尤其是心脏、肺组织的不良反应。从20世纪90年代后期提出加速部分乳房照射至今，超过75 000例美国患者接受了该种治疗。

加速部分乳房照射的三因素

基于近8年发表的研究结果，指南提出包括年轻、低危导管原位癌在内的更多乳腺癌患者能够从加速部分乳房照射中获益。指南推荐在临床试验以外采用加速部分乳房照射时需考虑以下因素：

◎ 年龄

年龄≥50岁的患者被认为适合加速部分乳房照射；年龄40~49岁并符合其他病理标准的患者可谨慎考虑；而年龄＜40岁或不符合病理标准的患者不适合。

最初指南的年龄队列分别是≥60岁、50~59岁、＜50岁。

◎ 导管原位癌

低危导管原位癌患者应被认为适合加速部分乳房照射。低危导管原位癌的定义来源于RTOG 9804研究，需满足以下所有条件，包括筛查发现疾病、低到中度核分级、肿瘤直径≤2.5 cm、阴性手术切缘≥3 mm。

最初指南并未将任何导管原位癌患者纳入适合人群。

◎ 手术切缘

手术切缘标准并无改变，仍为目前通用标准。阴性手术切缘≥2 mm的患者适合加速部分乳房照射，切缘接近或＜2 mm可慎重考虑，切缘阳性不适合。

早期患者可行术中放疗

基于两项比较全乳照射与术中照射的大样本Ⅲ期临床研究结果，更新指南还提供了早期乳腺癌患者使用术中放疗的指南。部分乳房照射可通过多种方式实现，包括近距离放射治疗、外照射、术中照射。术中放疗的推荐包括：

◎ 基于目前的两项临床研究结果，医生应告知患者术中照射较全乳照射的同侧乳腺复发风险更高。

◎ 基于一项中位随访5.8年的临床研究数据，推荐术中电子线照射应仅限于浸润癌并适合部分乳房照射的患者。

◎ 基于中位随访2.4年的现有临床研究数据，推荐术中低能X线电子照射仅用于前瞻性试验或临床试验，且仅限于浸润癌或适合部分乳房照射的患者。

◎ 考虑到同侧乳腺癌长期持续的复发风险，所有接受术中照射的患者应进行至少10年的长期规律随访以监测肿瘤复发。

美国放射肿瘤学会会长、指南编写工作小组主席、哈佛医学院Dana-Farber癌症研究所Harris表示，随着临床试验的成熟和研究证据的积累，目前能更好地鉴别出乳房肿瘤切除术后加速放疗的获益人群。这项新兴治疗方式的适用人群较预期更大。谨慎选择患者采用短期定向放疗模式或许能获得与全乳数周放疗相似的肿瘤控制效果。

该指南基于2008年5月以来发表的系统性文献综述，所述研究是搜索原始临床实践的最近一次发表的结果。从PubMed共检索到419项摘要，将其中44篇符合纳入标准的文章结果列表，由包括放射肿瘤学家、肿瘤内科专家、术中放疗专家的8名成员组成的工作小组进行评估。临床实践指南经过4周的公众意见征询后，得到了美国放射肿瘤学会理事会的批准。