哥本哈根大学Rigshospitalet医院的Langhans等报告的一项研究成果显示，乳腺原位导管癌(DCIS)保乳后的再手术率高于浸润性乳腺癌(IBC)。这一结论并不新鲜，但是鉴于再手术给患者带来的一系列身心以及经济和美观上的负担，该报道向临床医生强调了术前与患者沟通的重要性——务必使患者理解再次手术的风险和可能性。(JAMA Surg. 2016年12月21日在线版)

研究详情

研究团队回顾了2010年1月1日至2013年12月31日接受定位引导下保乳手术的IBC或DCIS患者共4500例，并交叉对比了丹麦国家患者数据库和丹麦乳腺癌数据库中这些患者的术前诊断信息，排除了382例接受定位引导下切除活检的患者，这就保证了研究组中患者的一致性。患者平均年龄60.9岁。

研究结果显示，即使在第一次再次切除后，仍有97例(16.4%)患者切缘持续阳性。共有202例患者在第一次或第二次再手术时接受了全乳切除术，剩余的523例患者接受了一次或两次的再次切除术。DCIS和IBC患者再手术时的手术类型不存在差异。

总体来说，丹麦研究者报道的再手术率为17.6%(14.4%的再次切除术以及3.2%的全乳切除术)。虽然这一数据比既往报道要低，研究者仍观察到了DCIS患者三倍于IBC患者的再手术率(37.3% vs 13.4%，P<0.001)。且DCIS患者再手术时切缘阳性风险也远高于IBC患者(未校正风险比为2.21，P<0.001)。

研究者说和评论

研究者表示：DCIS的边界难以被清晰界定，且难以判断病灶在乳腺中生长的范围，这可能就是导致DCIS患者再手术率高于IBC患者的原因。研究结果向临床医生强调了对于体检阴性的DCIS病灶，术前精准定位的重要性。

虽然研究者并没有在本研究中发现相应的患者亚群，但他们仍表示更好的术前影像学检查可以发现更宜行全乳切除术而非保乳手术的患者。从而使这些患者免于二次手术。他们还表示，钼靶筛查的推广大大增加了被诊断为DCIS的患者人数。

拉曼大学的Yip教授评论指出，研究结论并不是全新的。早期就有研究报道了相似的结果，不过早期报道中DCIS组与IBC组患者间再手术率差距没有此篇报道中的大。主要原因可能是由于本报道中IBC组的再手术率远低于先前报道。在先前报道中(JAMA. 2009;302:1551-1556)，DCIS和IBC患者再手术率组间差距较小，其中DCIS为30.7%，Ⅰ期IBC为23.7%，而Ⅱ期IBC为24%。众所周知，不同医院和不同医生间再手术率相差很大，因此最重要的是医生在保乳术前告诉患者再次手术的风险，并与其商讨。

Yip承认，过去学术界对于切缘阳性的定义缺乏统一标准。不过他也提出，美国肿瘤外科学协会、美国肿瘤放射学学会以及美国临床肿瘤学会在2014及2016年已公布了新的指南，规定对于IBC而言，墨染边缘无肿瘤即可认定为切缘阴性，而对于DCIS而言则推荐2 mm的无瘤切缘。当然他也强调，医生在处理切缘时，应同时考虑肿瘤病灶的大小、患者的年龄以及其他因素，包括DCIS的组织学分级。

Yip表示，当和患者充分商讨后，患者有可能会选择全乳切除术而非保乳手术，尤其是当Ⅰ期重建已成为标准化治疗后——当患者更多地参与到手术方式的选择中时，全乳切除术的概率增高。对于很早期的乳腺癌患者，有一种决策制订列表，用于帮助患者选择手术方式。决策制订列表包括优势及劣势两方面。其中保乳手术的劣势是较高的局部复发率、20%的二次手术率以及术后放疗。

需要注意的是，与患者商讨时不应该有引导性——除非患者疾病为多灶性或不能执行保乳手术。相对于全乳切除术，Yip个人总是建议保乳手术。但是当患者权衡利弊以后，他们可能决定选择全乳切除术。总之，最终做决定的应该是患者，而非外科医生。Yip承认，有时当患者选择全乳切除术后，他会感到一丝的如释重负——毕竟，直到最终的病理结果知晓前，患者和医生都会处于一种不知是否要二次手术的惴惴不安中，而这一过程有时可长达一周。

新的手术技术，包括质谱分析和生物电阻抗等可能可以降低再手术率，但是这些技术目前都还处于试验阶段，临床不可用。所以在现阶段，临床还是更加倾向保乳手术，除非钼靶提示广泛细小钙化。如果Yip觉得某一患者手术耐受欠佳时，他会考虑手术切缘的术中冰冻病理诊断。但这一流程也有其弊端，首先其开展较为困难，需要经验丰富的病理医生，并且会增加手术时间且难以判断DCIS病灶。而术中标本送钼靶检查——尤其是对于表现为簇状钙化的DCIS——可以帮助判断手术是否已将细钙化全部摘除。

(编译 吴子平 殷凯 审校 陆劲松)

上海交通大学医学院附属仁济医院 陆劲松教授述评：

首先，本文报道的并不是全新的结论，由于DCIS不同于IBC的临床以及病理学表现，其较高的保乳后再手术率已在既往文献中被报道。可以看到本研究中报道的DCIS的再手术率与既往报道的颇为接近，甚至还高于既往报道(37.3% vs 30.7%)。本研究的独到之处在于其报道了IBC较低的保乳后再手术率(13.4% vs 24%)。

可以合理地揣测，这10%的提高归功于手术技术及病理诊断的进步和保乳切缘标准的确立。一方面，本研究的患者采取的是导丝定位下的保乳手术，对病灶做到了较为准确的定位;另一方面，近5年来学术界也逐渐接受了浸润性癌“墨染无瘤”即切缘阴性的定义。反观DCIS，由于其病灶的广泛延展性，难以准确定位;或者说，定位后难以明确切缘范围。另有相关研究报道，DCIS切缘以2 mm为界，局部复发率迥然升高(J Clin Oncol.2009;27:1615-1620.)。总之，10年以来NCCN指南对于其切缘阴性的定义仍停留在大于1 mm，故而其不变的再手术率也完全可以理解。

本文对于临床实践的意义在于术前与患者沟通时应充分告知再手术风险，毕竟按照欧美的数据，3个接受保乳手术的DCIS患者中就有1个要进行二次乃至三次手术。且由于疾病性质的特殊性，这一数字很难通过既有的技术改进来降低。当然，要注意的是，国外很多大型临床机构在进行保乳手术时不进行冰冻切缘检测，而我国大多医疗机构大多开展术中切缘检测。故而这一数字在我国可能远低于欧美。在医患沟通时也不应矫枉过正。