美国匹兹堡大学泌尿外科、希尔曼癌症中心的Benjamin J. Davies等指出，非专利药注射剂持续断货造成治疗成本高昂，而更换为“潜在低效”的二线和三线化疗可导致患者临时停止治疗，或直接转为接受手术治疗。（N Engl J Med. 2017年4月13日在线版）

重要的非专利药短缺导致替代药物量价齐升

Davies等举了卡介苗（BCG）免疫治疗的例子。BCG是高风险非侵入性膀胱癌（NMIBC）的金标准治疗方案。2012年和2014年，BCG出现的短缺导致了替代药物丝裂霉素量价齐升。40 mg丝裂霉素的平均批发价格（AWP）从436.80美元上涨至869.59美元，涨了99%；5 mg剂型的涨幅更是高达146%（从67.20美元涨至165.60美元）。按照共付费保险20%的付费比例，当患者接受丝裂霉素治疗而不是BCG治疗时，每年的付费金额将从2012年的49美元增加到2015年的155美元。与此同时，丝裂霉素的医疗保险支出从2012年的430万美元也猛增至2015年的1580万美元。这些价格变化已经被转嫁给患者以及转化为支付者和纳税人更高的成本。

BCG断药前后，这两种膀胱癌化疗药（Thiotepa和Valrubicin）的AWP变化趋势与丝裂霉素的相似。这种短缺说明了重要非专利药供应的脆弱程度，更重要的是这种“级联效应”可能导致替代化疗药的短缺。比如2012年以来丝裂霉素和Thiotepa曾同时发生过药品短缺。

缺药对患者的伤害可能更大

因为重要非专利药品的短缺而改变治疗药物，这不仅仅是钱的问题，患者还可能深受其害。Roswell Park癌症研究所泌尿外科的Khurshid Guru指出，TURBT术后BCG膀胱灌注是高风险NMIBC患者以及一些中度风险NMIBC治疗的金标准。BCG短缺可导致这些患者的治疗不理想，更高的肿瘤复发率和疾病进展率，因此患者无法保留膀胱的比例会较高。Davies等注意到，抗癌药物短缺对其他肿瘤也造成了深远影响。儿科淋巴瘤患者的一项研究中，氮芥被替代之后与更高的复发率相关，如果氮芥被用于一线治疗，这些患者“可能被治愈”。

解决问题的方法

其他仿制药，诸如格隆溴铵（用于减少术前分泌），价格陡升。Davis等发现，因为质量控制问题迫使一家制造商暂停生产格隆溴铵后，其余制造商将其产品的AWP增加了855%。自从美国国会通过了“食品和药物管理局安全与创新法案”以来，药物短缺的数量有所放缓。但是，重要的非专利药依然频繁短缺，持续时间更长，说明现有的政策不足以防止供应中断。自通过法案以来，已有250多个药物出现持续的短缺，2015年全国范围内出现291个药物的短缺。

目前亟待新的解决方案，但在目前的政治氛围下，稳定非专利药注射剂市场的支付改革有多种选择。比如进口BCG，为维持药物生产的公司提供奖励，为制造商提供税收抵免或优惠贷款以提升设施和建设能力。目前正在开展新的BCG系列临床试验，希望会有所帮助。

Davis等认为，关键是要找到可接受的替代品，过去一年学科发展的快速进步使膀胱癌的新药得以引进，目前多项研究拟解决药物渠道不同层次的问题。

（编译 喻喆 审校 盛锡楠）