美国威尔康奈尔医学院Karim J. Halazun等开展了一项前瞻性队列研究，共纳入339例因肝癌行肝移植术的患者，建立了一种整合了肿瘤客观指标的MORAL评分标准。该标准作为一种简单的预测工具，可在术前和术后准确地预测复发危险。(Ann Surg. 2017; 265: 557-564.)

米兰标准是目前肝移植评估复发风险和选择移植候选人的黄金标准，然而米兰标准并未将肿瘤客观检测指标纳入其中，而中性粒细胞/淋巴细胞比例(NLR)和甲胎蛋白(AFP)水平和肿瘤大小等客观指标则与复发明确相关。

多变量Cox回归分析结果显示，术前NLR≥5、AFP>200μg/L及肿瘤直径>3 cm这三个因素是无复发生存(RFS)的独立危险因素，研究者基于这3个术前指标的风险比(HR)，以积分的形式构建术前MORAL评分。结果显示，术前MORAL评分最高(所有三个危险因素为13分)患者的5年无复发生存率为17.9%，而MORAL评分最低组为98.6%。此外，利用4个术后复发的独立危险因素构建了术后MORAL评分，包括肿瘤分级为4级(HR=5.6)、血管侵犯(HR=2.0)、肿瘤直径> 3 cm(HR=3.2)、肿瘤数目多于3个(HR=1.8)。

研究者发现对MORAL分数高或非常高者而言，不论是否在米兰标准范围内，其术后表现均不理想，其5年无复发生存率低于50%。相反，超出米兰标准的MORAL低评分患者预后则出奇的好，5年无复发生存率接近80%。术前MORAL评分和术后MORAL评分预测术后预测复发的ROC曲线下面积分别为0.82和0.87，而米兰标准仅为0.63。将术前和术后MORAL评分组合之后，ROC曲线下面积则为0.91。

Halazun认为，米兰标准不应该完全被替代。相反，将MORAL评分和米兰标准结合应用可获得更好的评价效果。米兰标准对世界范围内的肝移植影响深远，但主要是基于放射学测量参数，而MORAL评分纳入的指标是复发风险相关的客观肿瘤生物学指标。如能获其他中心的外部验证，MORAL评分就可以作为米兰标准的辅助手段，更客观地识别恶性程度高的肿瘤，并帮助选择和管理拟行肝移植的HCC患者。虽然这项研究并未将患者生存期纳入其中，但肿瘤复发与预后是明确相关的。研究者认为，考虑到供体器官非常少，如肝移植后发生肝癌复发则很难称之为成功的手术。因此，降低复发将能够明显提高生存率。 (编译 邢昊 审校 杨田)

第二军医大学附属上海东方肝胆外科医院 杨田教授述评：

米兰标准作为肝移植标准，在世界上应用最广泛。目前指南也基于米兰标准，对符合标准的肝硬化和肝癌患者推荐行移植手术。但米兰标准对血管侵犯、肿瘤分级和肿瘤标志物水平等肿瘤生物学特征考虑不足，而这些指标与术后复发和远期生存显著相关。基于术前和术后肿瘤生物学指标所构建的MORAL评分，能更为准确地预测移植术后复发风险，并区分术后复发的高危人群。期待此项研究的外部验证结果以支持MORAL评分是否值得进一步推广。杭州标准、上海复旦标准等我国学者提出的标准，较之于米兰标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，而并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合国情和患者实际情况，MORAL评分在中国肝癌患者是否也同样适用，值得进一步研究。