乳腺癌初始治疗很多年后复发风险依然存在，一项新的分析报告显示，初始诊断20年后，乳腺癌复发风险仍然存在，死灰复燃的多为致死性转移病变。ER阳性乳腺癌患者转移性或远处复发绝对风险在10%~41%。(N Engl J Med. 2017; 377: 1836-1846.)

这些数据来自一项对88项临床研究62 923例患者的meta分析，患者在5年他莫昔芬或芳香化酶抑制剂(AI)治疗后无病生存。所有患者为T1/T2期，不超过10个淋巴结阳性，无远处转移。患者5年治疗结束后随访15年，也就是诊断后20年的数据分析。

令人吃惊的是，即便是预后最好的患者，过了20年之久，还有可能出现转移。研究者本来是想探讨哪些患者5年后可以停止内分泌治疗，来使其免受不良反应之苦，因为这些患者的长期远处复发风险“较小”，分析完发现，根本不小，风险如影随形，肿瘤阴魂不散。

即便是T1期没有淋巴结转移的患者20年累计复发风险仍然为13%，第5~20年每年复发风险1%。该研究更好地对20年复发风险进行了定量，样本量够大，随访够长，纳入的都是临床试验数据，这些结果可帮助医生和患者们决定是否5年后继续治疗以及出现不良反应时是否坚持治疗。

有评论专家指出，该研究有可取之处，但要注意的是，这么长时间过去了，二三十年前的治疗，在现在看来已经不那么理想了。过去三十年，乳腺癌诊断、分期和肿瘤评估手段以及准确性都有了根本改变，现在多数乳腺癌患者都是筛查出来的，这些患者预后要好一些。该研究分析的数据是不是适用于现在这些T1N0患者就有待商榷了。该研究中得到的复发风险要高于此前的研究。该评论者同意研究者的观点，那就是远处复发风险的主要预测因素就是肿瘤分期和诊断时淋巴结受累情况。

临床上面临的问题是到底哪些患者是真正需要10年内分泌治疗的患者，而哪些是5年治疗即可治愈患者，有研究显示10年治疗更好，但这种获益比较小，远处复发风险降低2%~3%，服药10年的不良反应不容忽视。有效的分子检测包括乳腺癌指数(BCI)和Prosigna检测可帮助筛选有复发风险且内分泌治疗敏感的患者，也就是适合延长内分泌治疗的患者。

不过该meta研究还是有一些局限性的：比如纳入的是分组接受内分泌治疗的患者，不是完成内分泌治疗的患者;比如在只探讨他莫昔芬的6项研究中，有11%~31%的患者未完成治疗，没完成治疗也会带来复发风险高于完成治疗。

(编译 高磊 王珂)