一项头对头设计的临床随机对照研究结果将改变确诊前列腺癌的标准医疗模式。伦敦大学学院Kasivisvanathan等主导了一项名为PRECISION的研究，基于前列腺特异性抗原（PSA）水平升高和（或）直肠指诊（DRE）结果异常，入组了500例疑似前列腺癌的男性。（N Engl J Med. 2018年3月19日在线版; 2018欧洲泌尿学会大会）

结果显示，相对标准的超声引导下的10~12针经直肠（TRUS）前列腺系统活检，仅对mpMRI检查显示阳性的男性进行针对病灶的靶向活检可检测出更多有临床意义的前列腺癌，无临床意义前列腺癌的检出率则下降，且所需活检针数更少。

研究详情

该项多中心、随机对照、非劣效性PRECISION研究的入组条件是：未曾接受过前列腺活检、PSA水平异常（≤20 ng/mL）或DRE结果异常，或两者均有。共入组500例男性。应用第2版前列腺影像报告和数据系统（PI-Rads v2）进行分类，1~2分为MRI阴性，3分为有临床意义前列腺癌的可能性不确定，4分为有临床意义前列腺癌的可能性较大，5分为有临床意义前列腺癌的可能性非常大。主要终点为Gleason 3+4分或更高评分的癌组织成分所占比例。

结果显示，在MRI靶向活检组中，252例男性中有71例（28%）的MRI结果（PI-RADS v2评分≤2分）提示不是前列腺癌，故未进行活检；95例（38%）被诊断为有临床意义前列腺癌，而标准活检组则为64例（26%）（P=0.005）。

无论是否联合靶向活检，MRI检查结果均不劣于TRUS引导下前列腺系统活检组，且95%置信区间结果表明这种策略的优越性超过现行推荐的标准活检组。MRI靶向活检组的无临床意义前列腺癌仅占9%，而TRUS组则为22%（P<0.001）。MRI靶向活检组的30天并发症发生率也更低，包括血尿（30% vs. 63%）、血精（32% vs. 60%）、疼痛（13% vs. 23%）、直肠出血（14% vs. 22%）和勃起功能障碍（11% vs. 16%）。

不活检是“巨大的优势”

伦敦大学学院Moore认为，在支持MRI风险分层的前提下，不需活检和未获得无临床意义前列腺癌的诊断均是“巨大的优势”。首先，这可避免活检所致的不舒服经历及活检相关的忧虑；其次，未被确诊患癌，即使是“无临床意义的前列腺癌”，对受试者而言也是更好的心理安慰。

Peter MacCallum癌症中心的Murphy表示，PRECISION是一项真正意义上改变临床实践的研究。不但极大比例的男性可以避免活检，而且一旦其中的部分人群确实需要活检，也可以少被穿刺几针，并发症也会更少。不过，所有经历过活检且MRI阴性的男性并不是都为低危人群。这些患者在活检时有1/4的可能性为Gleason评分4分癌，而这是一种较高分级的癌性成分。

比利时鲁汶大学附属医院、EAU兼职秘书长van Poppel表示，前列腺癌只能通过活检才能确诊，但活检几乎与所有的医疗程序一样，都有发生副作用的风险。另一方面，大多数活检者并未发现癌。这项研究表明，MRI可确定是否需要进行活检，这可使欧洲每年约25万男性免于活检，可能有长期的成本效益。MRI发现的小的、侵袭性癌症尚可治愈，且使我们能够延迟活检或对一些不会恶变的病灶干脆不活检，因此，这项研究结果有可能改变临床实践。

（编译 李俊强 审校 马建辉）