两项关于心血管保护药物的研究虽未能达到主要终点，但仍表明接受两个主要乳腺癌药物治疗的患者可从两种常用心血管药物的治疗中获益。（J Am Coll Cardiol. 2018年3月11日在线版）

在使用卡维地洛预防化疗所致的心脏毒性（CECCY）研究中，β受体阻滞剂卡维地洛（Coreg，葛兰素史克公司）对接受蒽环类药物治疗6个月患者的左室射血分数（LVEF）无明显影响，但对一项重要的心肌标志物和心脏舒张功能产生有益影响。

在第二项研究中，卡维地洛和血管紧张素转换酶抑制剂赖诺普利（Prinivil, 默克公司；Zestril,阿斯利康制药）未有效预防曲妥珠单抗（Herceptin，基因泰克公司）所致的心脏毒性。但对于同时接受曲妥珠单抗和蒽环类药物治疗的高危患者，二者均有降低心脏毒性的作用。

 卡维地洛研究

CECCY研究纳入200例患乳腺癌且LVEF正常的患者，在蒽环类药物（累积剂量240 mg/m2）治疗开始时，随机分为安慰剂组和卡维地洛组（最大可耐受剂量18.5 mg/d）。患者于基线、每个化疗周期后、24周化疗结束后接受超声心动图和血液检查。

卡维地洛组和安慰剂组患者平均年龄分别为51岁和53岁。其中接受新辅助治疗的患者占比分别为58.3%和43.7%，接受辅助治疗的患者占比分别为41.6% 和54.1%。仅安慰剂组的两例患者接受姑息治疗。

主要研究终点结果显示，6个月时，15%的卡维地洛组患者和14%的安慰剂组患者的LVEF至少下降10%。两组患者B型尿钠肽水平也基本相同。然而，与安慰剂相比，卡维地洛显著降低了心肌标志物肌钙蛋白Ⅰ水平（P=0.003），以及发生舒张功能障碍患者的比例（30.2% vs. 39.3%；P=0.039），并有缓解左心室舒张末期直径降低的趋势（P=0.057）。

研究解读

来自巴西的研究者Mônica Samuel Avila表示，该研究结果显示，卡维地洛可减少心肌损伤，或会影响心脏毒性作用下的左心室重构，并降低舒张功能障碍的发生。肌钙蛋白水平升高却不伴LVEF改变的现象很难解释。肌钙蛋白水平仅有轻微升高，可能反映一定程度的心肌损伤，但尚未影响心脏功能。该研究还会进行长达2年的随访，进一步的随访结果可能会显示出差异。

美国心脏病学会心脏肿瘤学分会主席Ana Barac教授表示，如果该研究以心脏磁共振为筛查手段，也许能发现差异。因为心脏磁共振能探测到LVEF 2%的改变，而超声无法达到这样的精确程度。她将CECCY研究与最新的PRADA研究进行了比较。PRADA研究显示，接受血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦（Atacand,阿斯利康）治疗的早期乳腺癌患者，心脏磁共振显示LVEF显著降低。

费城宾夕法尼亚大学心脏肿瘤学中心主任Ky表示，她相信卡维地洛可减少心脏损伤，但与此同时，对心脏射血分数（EF）的长期观察和监测也十分重要。

曲妥珠单抗研究

第二项研究纳入468例LVEF正常、HER2阳性、开始曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者，将其随机分入每天一次赖诺普利10 mg,卡维地洛10 mg组或安慰剂组。半数患者曾经或正在接受蒽环类药物为基础的化疗。心脏毒性定义为随访中LVEF较基线下降至少10%，或随访中LVEF低于50%的患者，LVEF下降至少5%。研究纳入的多数患者为白人（86.3%），平均年龄51岁，平均基线LVEF为63%。

经过两年随访，在整个队列研究中，患者心脏毒性的发生率在赖诺普利、卡维地洛组和安慰剂组无显著差异。然而，在接受曲妥珠单抗和蒽环类药物治疗的队列研究者中，与安慰剂相比，卡维地洛（HR=0.49，95%CI 0.27~0.89，P=0.009）和赖诺普利（HR=0.53，95%CI 0.30~0.94，P=0.015）能显著降低心脏毒性的发生。

三组患者心脏不良事件的发生率相似：卡维地洛治疗患者、赖诺普利治疗患者、安慰剂治疗患者心脏不良反应发生率分别为29%、30%和32%。低血压和眩晕是最常见的不良反应，但在卡维地洛组患者中症状较轻。

研究解读

Ky认为，对于可从含蒽环类药物化疗方案中获益的患者，应当考虑预防性使用卡维地洛或赖诺普利。在目前研究状况下，确实表明这两种药物具有心脏保护作用，高风险的患者应该预防性地使用这些药物。

2017年美国临床肿瘤学会心功能不全临床指南推荐，接受曲妥珠单抗序贯蒽环类药物治疗的患者、接受高剂量蒽环类药物治疗的患者、接受中等剂量蒽环类药物联合放射治疗的患者，以及具有高血压、血脂异常或肥胖等心血管危险因素的患者，均为高危患者。

一些肿瘤科医生因为心脏毒性而放弃蒽环类药物和曲妥珠单抗。Guglin注意到30%~35%与她交流过的肿瘤科医生都更愿意使用蒽环类药物，如果心血管的安全性有提高的话，有望治疗更多的患者。

（编译 刘杨 审校 张频）