英国南安普顿大学癌症研究中心Davies等报告了第一项大规模使用实时分子特征进行前瞻性分层、随机及生物学亚组分析研究，研究显示，在弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的标准方案R-CHOP中添加硼替佐米未改善无进展生存期(PFS)。(Lancet Oncol. 2019年4月1日在线版)

为了研究在标准治疗中加入硼替佐米是否可以改善不同亚型患者的预后，该项开放标签、适应性设计、随机对照Ⅲ期优效性试验(REMoDL-B，NCT01324596)自107家癌症中心(英国94家，瑞士13家)入组患者，初期给予标准的R-CHOP方案治疗，同期进行基因表达谱分析，以确定每个参与者的细胞来源亚型(GCB型、ABC型或未分类);然后中央随机化，并通过国际预后指数评分和原始细胞亚型进行分层，对照组继续接受R-CHOP方案治疗，研究组同时联用硼替佐米(RB-CHOP)。若从诊断组织中提取的RNA质量或数量不足，则患者接受对照组方案治疗。

入组条件：初治、组织学证实的DLBCL患者，且有足够的初次活检样本以供基因表达谱和病理分析;年龄≥18岁;ECOG PS评分0~2分;大肿块Ⅰ期，或需全程化疗的Ⅱ~Ⅳ期疾病;有可测量的病灶;有足够的心、肺、肾和肝功能，可耐受化疗。GCB型和ABC型患者群的主要终点为30个月的PFS率。主要分析在改良的意向治疗人群中的GCB型和ABC型患者中进行。在至少接受过一剂研究药物治疗的所有参与者中评估安全性。

结果显示，2011年6月2日至2015年6月10日，共有1128例患者符合纳入条件，各有459例分别接受了R-CHOP方案和RB-CHOP方案治疗，其中244例(26.6%)为ABC型疾病，475例(51.7%)为GCB型疾病，199例(21.7%)为未分类疾病。

中位随访29.7个月(95%CI 29.0~32.0个月)，未发现组合生发中心和活化B细胞群无进展生存期差异的证据R-CHOP组和RB-CHOP组(均合并分析ABC型和GCB型患者)的30个月PFS率分别为70.1%和74.3%(HR=0.86，95%CI 0.65~1.13，P=0.28)。

血液学毒性是两组最常见的≥3级不良事件，发生率分别为39.8%和42.1%。但RB-CHOP方案不增加血液学毒性，6个治疗周期的方案4完成率达87.1%。R-CHOP组和RB-CHOP组的≥3级神经病变分别发生8例(1.8%)和17例(3.8%)，严重不良事件分别发生190例(42.5%，包括5例治疗相关死亡)和223例(50.2%，包括4例治疗相关死亡)。

有评论者指出，细胞起源分类的预后价值仍不明确。CAVALLI 研究显示，BCL2阳性的患者，无论是GCB型还是non-GCB型疾病，在R-CHOP方案中添加Venetoclax均有获益，提示BCL2表达可能比细胞起源分类的预后价值更佳。虽然目前已有整合了多种新技术的新分类，但这些模型较复杂、部分结果重叠，且在随机临床试验或日常实践中相对难用。因此，在第一次治疗之前基于生物学标准遴选DLBCL患者仍然是一个挑战。

(编译 李艳霞)