直肠癌保肛策略

根据2022年中国癌症中心数据，结直肠癌发病率在我国新发癌症中居第2位，仅次于肺癌，死亡率居第5位。中国结直肠癌患者发病年龄相对年轻化，患者中位年龄是55～65岁，比欧美发病年龄提前10岁，小于50岁的患者越来越多，约占结直肠癌的10%～15%，而且病情进展快。

在我国，直肠癌约占结直肠癌的50%，而且大多是中低位直肠癌，而欧美则是结肠癌占大多数。

结直肠是消化系统的末端器官，结肠主要作用是吸收水分、电解质，形成粪便，直肠则储存并排出粪便。直肠全长约15厘米，不是直管，而是个弯曲的通道，依据与周围腹膜关系、形态和功能特点，分为上、中、下三段，每段大约5厘米。直肠上、中、下三段也可称为高位、中位、低位直肠。上段直肠与乙状结肠相连，腹膜包绕上段直肠，腹膜下端只到上段直肠尾端，因此上段直肠是腹膜内器官，活动度相对较大。中、下段直肠无腹膜包裹，周围是筋膜、脂肪和结缔组织，位置固定，手术分离困难。下段直肠连接肛门齿状线，即肛管内缘。直肠内层是上皮组织，中间为肌层，外面是纤维膜。直肠有丰富的血管系统，靠近肛门部位有丰富的静脉丛，是痔易发部位之一。直肠有丰富的淋巴引流，上段淋巴注入腹腔淋巴系统，中、下段淋巴注入盆腔淋巴结区及腹股沟淋巴结。直肠的神经支配由内脏和躯体神经支配管理。如此复杂的解剖与组织结构，为直肠癌局部手术或放疗增加了许多困难。

直肠癌是发生在直肠黏膜的腺癌，如果是早期且发生在上、中段，可通过手术取得较好的局部控制率和长期生存率，且能保留肛门。一般来说，肿瘤没有外侵，距肛门缘3～5厘米或以上，保肛手术可获成功。如果手术未能根治切除，术后还可给予辅助治疗，采用术后放化疗及靶向药物和免疫药物治疗作为补救措施，也可获益。

如果是中、下段直肠癌，因肿瘤外侵失去手术机会，或因离肛门较近不能保肛，只能做造瘘手术，就会严重影响患者生活质量，导致其心理压力增加，痛苦不堪。这种情况对于直肠癌来说不在少数，最近肿瘤专家对此作了深入研究，为了保肛、提高手术成功率，开展了直肠癌新辅助治疗。在手术前，给患者进行放化疗，或再加靶向及免疫治疗，使肿瘤退缩，符合手术适应证。肿瘤缩小后如与肛门的距离3～5厘米或以上，就有保留肛门的机会。还有部分患者在新辅助治疗后，病理上完全缓解，已找不到癌细胞，只需密切观察，不用手术。

直肠癌术前新辅助治疗的适应证是中低位直肠癌侵及外膜或侵及周围组织（T3、T4）期，或有盆腔淋巴结转移。一般先给予同步放疗和化疗，目的是缩小肿瘤、降低分期、消灭可能存在的微小转移灶，为争取手术创造条件。手术前同步放化疗有两种形式，即长程放疗和短程放疗。长程放疗一般5周，同步化疗（口服或静脉用药，卡培他滨或5-氟尿嘧啶）。放疗结束后休息6～12周，其间可维持化疗。6～8周是最佳手术时机，待放疗急性反应消退可择期手术。短程放疗则适用于部分患者，放疗化疗1周后进行手术。

这种新辅助治疗适用于原来无法保留肛门和预后较差的患者，极有可能保留肛门。联合放化疗可使15%～25%的患者能达到病理完全缓解（pCR），在手术后的标本上找不到癌细胞，为保肛争取机会。采用长程还是短程新辅助放化疗，需要根据病情决定，因病灶部位、分期、病理类型、患者体质等综合因素考虑，一般需要经过多学科会诊（MDT）后作出治疗方案。

最新的新辅助治疗方案，增加了靶向治疗和免疫治疗。靶向药物加入到新辅助治疗方案，仅限用于RAS和BRAF基因均为野生型的患者，而且加用西妥昔单抗可能提高肿瘤退缩率，但并不一定能够获得提高pCR及生存率，反而可能增加副作用。抗血管生成靶向药物贝伐珠单抗可能提高pCR，但会增加手术出血的可能性，慎用为好。使用免疫药物首先要确定患者的肿瘤基因特征，微卫星高度不稳定（MSI-H）和错配修复缺陷（dMMR）型患者，是免疫治疗绝对优势人群，强力推荐使用免疫治疗。PD-1/PD-L1药物可使pCR高达60%～70%，使得保留肛门进入新时代，pCR后不必手术，等待观察即可。至于MSI-H和dMMR正常型患者，免疫治疗效果很差，目前仅限于试验阶段。免疫治疗与放化疗结合，可能使pCR率提高（最高到40%），但还不能形成标准方案，而且可能出现副作用。

保肛的重点是患者生活质量的恢复，因此直肠癌保肛术后需重视术后康复随访。

直肠癌能否保肛，治疗方案是个体化的，需全面考虑病情，有了术前全面的评估、先进的多学科合作、精准的放化疗方案实施、精湛的外科技术、高度的医患配合，才能得到圆满的治疗结果。