| 
科普园地
复 发 转 移 乳 腺 癌 的 诊 治 --病 例 讨 论
近年来，随着乳腺癌早期诊查手段的不断进步和普及，随着乳腺癌辅助治疗措施的快速发展，早期乳腺癌患者的生存状况得到了极大改善。但是，不幸的是，目前乳腺癌患者术后一旦出现复发/转移情况，依然意味着基本失去了“治愈”的可能性。这是乳腺癌患者和肿瘤科临床医生需要共同面对的一个严酷的现实。同时，复发转移乳腺癌虽然治愈的机会不大，但如果治疗得当，生存期仍然可以比较长（以年计算）。这也是广大医学工作者不断研究、反复讨论乳腺癌这种疾病，密切关注复发转移乳腺癌患者生活质量的理由。
美国国立综合癌症网（NCCN， National Comprehensive Cancer Network）在肿瘤临床指南乳腺癌分册2011版中，对于复发转移乳腺癌患者的治疗建议依然是，在选择一线治疗时可以优先考虑内分泌治疗。主要理由是，从疗效方面讲，虽然已知内分泌治疗对于激素受体阴性的乳腺癌患者的疗效不及激素受体阳性的患者，但疗效并非是零；从毒副作用方面讲，内分泌治疗相对其他抗肿瘤治疗药物而言毒副反应较轻；从检测技术方面讲，目前激素受体检测结果中假阴性的情况并不罕见；从转移灶与原发灶的变异方面讲，在一部分病例中，转移灶与原发灶的激素受体状态的表达存在差异。基于以上原因，对于无脏器转移的患者，或虽有脏器转移但无明显相应临床症状的患者，尤其是具有肿瘤激素受体阳性的临床特征的患者（如，无病生存期较长，病变比较局限，病变进展较缓和，或者老年患者），可以首先考虑使用毒副作用较轻的内分泌治疗。
在我们的临床实践中，有一些这方面比较成功的案例。这里与大家分享其中的一例。
患者女性，68岁，左侧乳腺癌改良根治术后4.5年，术后病理：浸润性导管癌 Ⅱ级，6×5×3cm，侵及皮肤，未见脉管癌栓，腋窝淋巴结转移3/26。ER阳性，PR 阳性， HER2 阴性。术后使用表阿霉素加紫杉醇联合化疗6周期；未放疗。之后，服用三苯氧胺治疗4年。其间，患者未遵医嘱按期进行随访，理由是晕车。
2010年4月因发现左侧胸壁“包块”半年并进行性增大来我院乳腺癌预防治疗中心就诊。患者除诉左侧胸壁结节进行性增大伴中度疼痛和乏力外，无其他不适。查体：一般情况可，血压、心率正常。除胸骨左缘旁占位（约5×3.5cm，质硬、固定、轻触痛，表面皮肤无破溃，与周围皮肤相比，色泽无明显差异）外，其余部位查体未见明显异常。
为目前病变性质，我们对胸壁病灶进行了空芯针穿刺活检，病理结果为“纤维组织中见低分化癌浸润，结合病史考虑来源于乳腺癌。”
为确切掌握患者目前全身病变范围，经过耐心说服，患者在家属的帮助下完成了全身同位素骨扫描以及头颅、胸腔、腹腔和盆腔的CT增强扫描等影像学检查。检查结果大大出乎我们的意料，也使得患者及其家人大吃一惊：患者除了“看得见、摸得着”的胸壁占位外，还有全身多发骨转移、脑转移、纵膈多发淋巴结转移、右肺门巨大占位压迫右侧支气管及下腔静脉，以及双侧肾上腺占位等众多“看不见、摸不着”的病灶。
至此，我们看到，患者的病情比我们想象的要严重和复杂得多。患者目前病变范围相当广泛，不仅包括多发骨转移，包括胸部广泛的淋巴结病变和性质不清的软组织病变，甚至还包括了内脏—双侧肾上腺和左额叶脑实质，而且右下肺门占位的来源有疑问，当时认为影像学上不除能外中心型肺癌的可能，建议进一步活检定性。为慎重起见，我们建议患者行进一步检查以明确肺部肿物的性质及来源。但患者坚决拒绝接受任何进一步的有创检查，并明确表示不接受任何会带来痛苦的治疗方式，包括化疗。
在这种情况下，一方面，从救死扶伤的理念讲，我们需要设法在现有医疗技术条件下尽力给予患者最合适的治疗，以保证患者的生活质量；另一方面，从以人为本的理念讲，我们需要充分尊重意识清醒的患者的真实意愿。为此，我们对病情进行了认真分析，认为患者目前虽然病变很广泛，但却没有明显的临床症状，考虑造成这种情况的可能性之一，是患者的病变的进展速度比较缓慢，给了患者足够的适应这些改变的时间。因此，在与患者及其家属进行充分沟通，陈述各种治疗方式的利弊得失后，决定先试用毒副作用小，使用方便的内分泌药物进行抗肿瘤治疗，同时使用双磷酸盐等药物进行针对骨转移病变的支持治疗。具体方案为：口服依西美坦25毫克/日，静脉滴注唑来膦酸4毫克/月，以及补充适量钙剂和维生素D制剂。
由于这位患者既往有因晕车而不能按时复诊的情况存在，故反复告知患者及家属，若病情稳定，两个月后复查病灶变化情况；其间，若病情有进展，则随时来院就诊。
治疗一个月时，患者通过家属告诉我们，胸壁结节缩小，疼痛消失，体力有所恢复。
第一次复查（2010年7月）时，上述所有病变均不同程度缩小。由此分析，这些病变均为乳腺癌的转移病灶的可能性大。第二次复查（2010年10月）时，左额叶脑实质病灶消失，其余部位病变达到部分缓解的标准。第三次复查（2011年3月）时，头颅CT仍未见病灶影，双侧肾上腺病灶测量值与第二次复查时大致相同，其余部位病变继续缩小。
这个病例说明，第一，乳腺癌患者术后的定期复查很有必要。第二，对于发现局部复发病变的患者，除常规检查外，需要进行重要脏器的CT/MRI检查，以便全面、正确地掌握患者的实际病变范围，并为正确、及时的疗效评价提供可靠对比信息。应当避免出现只注意肉眼可见的或患者有明显症状的部位的病灶，而忽视了肉眼不可见的或患者无明显不适的部位的病变的情况。因为目前所有药物都不是百分之百有效，另外，即使是对于某个患者有效的药物，也有可能出现全身各部位不同的病灶治疗反应不同步，甚至相反的情况。一旦出现这种情况，有可能给后续治疗迷失方向。第三，使用比较方便、毒副反应比较轻而且价格比较便宜的内分泌药物治疗，也有可能有效控制乳腺癌如此广泛的转移病灶。第四，我们在日常诊疗过程中，应在可能的范围内，尽量满足患者的愿望。现实中，有很多和我们接触的患者的价值观是我们所不能理解的，但是，只要我们尊重患者的意愿，并在我们的知识范围内竭尽所能地替患者“出谋划策”，不仅能够得到患者及其家属的理解和配合，还有可能收获“惊喜”。因为，所谓奇迹，就是在做别人看来没有希望的努力时才会出现。所以，建议各位肿瘤科医生牢记NCCN指南的意见，对于复发或Ⅳ期的乳腺癌患者，在全面确切地掌握病情的前提下，可酌情优先考虑毒性较低的内分泌治疗。
相关科室：
乳腺癌预防治疗中心
