美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心Schrag报告，在有资格进行保留括约肌手术的局部晚期直肠癌患者中，术前氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂(FOLFOX)在生存率和疾病复发率方面不逊于术前放化疗，总生存率均接近90%，5年局部复发比例仅1.8%和1.6%，提示绝大多数患者可以不做放疗，这类患者单纯化疗是安全有效的治疗方案。(摘要号 LBA2;J Clin Oncol. 2023年6月4日在线版;N Engl J Med. 2023年6月4日在线版)

盆腔放疗加术前氟尿嘧啶增敏化疗(放化疗)是北美局部晚期直肠癌的标准治疗。它通过减少盆腔复发来提高无病生存(DFS)，但其短期和长期毒性不可忽视。是否可以使用FOLFOX新辅助化疗代替放化疗尚不确定。

研究者开展了一项多中心、非盲、非劣效性随机试验，将新辅助FOLFOX(仅在原发肿瘤缩减<20%或因副作用而停用FOLFOX时给予放化疗)与放化疗进行了比较。患者入组条件为cT2N+期、cT3N-期、cT3N+期以及均可接受保留括约肌手术的成年直肠癌患者。

患有远处转移、肿瘤大小为T4期、危及环周切缘或>4 个肿大的淋巴结为排除标准。患者被按照1︰1的比例随机分配。FOLFOX组患者接受了6个周期12周的mFOLFOX6，随后重新分期并进行手术。放化疗组患者接受盆腔放疗50.4 Gy/28 f，联合氟尿嘧啶增敏化疗。

研究主要终点是符合方案人群的无病生存期(DFS)，即从随机化到任何复发或死亡的时间。次要终点包括总生存期(OS)、局部复发生存、R0 切除、病理完全缓解(CR)和毒性事件。如果疾病复发或死亡风险比的双侧90.2%置信区间的上限不超过1.29，则声称非劣效性。

2012年6月至2018年12月，共1194例患者被随机分配，1128例患者开始计划治疗，治疗者中的585例加入FOLFOX组，543例为放化疗组。中位年龄为57岁，34.5%为女性，61.9%患者临床淋巴结阳性。

中位随访58个月，在DFS方面，FOLFOX非劣于放化疗(疾病复发或死亡：HR=0.92，90.2%CI 0.74~1.14，P=0.005)。FOLFOX组的5年DFS率为80.8%(95%CI 77.9%~83.7%)，放化疗组为78.6%(95%CI 75.4%~81.8%)。OS(死亡：HR=1.04，90.2%CI 0.74~1.44)和局部复发(HR=1.18，90.2%CI 0.44~3.16)方面两组结局相似。FOLFOX组中53例(9%)患者接受了术前放化疗，8例(1.4%)接受了术后放化疗。

入组患者被要求提供基线、新辅助治疗期间和术后12个月时的患者报告结局(PRO)。PRO包括来自国家癌症研究所不良事件通用术语标准(PRO-CTCAE)患者报告结局版本的14种症状。额外的PRO指标包括肠道功能、膀胱功能、性功能和健康相关生活质量(HRQL)。

共有940例患者报告结局，FOLFOX组493例，放化疗组447例。新辅助治疗期间，FOLFOX组患者报告的腹泻率明显降低，整体肠道功能更好，而放化疗组患者的焦虑、食欲减退、便秘、抑郁、吞咽困难、呼吸困难、水肿、疲劳、黏膜炎、恶心、神经病变和呕吐发生率较低(多重校正，均P<0.05)。

术后12个月时，随机分配到FOLFOX组的患者报告的疲劳和神经病变发生率明显低于放化疗组，性功能优于放化疗组(多重校正，均P<0.05)。两组间的膀胱功能和HRQL在任何时间点均无差异。 (编译 郭青青)