由美国预防服务工作组(USPSTF)最近更新的乳腺癌筛查指南较2009版变化不大。此次更新再次强调，对于50～74岁的女性，进行钼靶检查的获益最大;而对于40～49岁的女性，则应与医生共同商议筛查事宜，作出个体化决策。(自Medscape网)

USPSTF副主席Kirsten Bibbins-Domingo博士指出，推荐中重申了钼靶检查是预防患者死于乳腺癌的重要检查方法，而且其价值随着年龄的增长而不断提高。50～74岁的女性是最可能从中获益的人群，他们推荐此年龄组两年进行一次筛查。40～49岁的女性应权衡潜在的获益与风险作出个体化筛查决策。

Bibbins-Domingo博士声称，女性应当知晓筛查的潜在获益和风险，并接受指导以作出符合自身条件及偏好的决定。

对于40～49岁的女性，钼靶检查能降低其死于乳腺癌的风险，但相较于更年长的女性，筛查所致的死亡人数的下降幅度明显较小，且假阳性结果及不必要的活检数量明显增多。

此次更新中，UPSTF重申，针对大于75岁的女性，进行钼靶检查的风险与获益证据尚不充足。

观点再次澄清

曾有报道称，USPSTF 2009版推荐指南曾饱受非议。专家的批评主要集中在反对40～49岁的女性常规进行钼靶检查这一条推荐上。事实上，包括美国癌症协会(ACS)、美国放射学会和美国妇产科协会在内的许多机构都建议患者及医生忽略这一条指南。

Bibbins-Domingo博士指出，USPSTF从未反对小于50岁的女性进行钼靶检查，这是对指南的一种误解：“我们知道这个领域将会得到更多的关注，在这版新指南中，我们也反复强调了2009版中的内容。”

在2009年版指南中，40～49岁的女性进行钼靶检查的推荐级别为C，这一点常被理解为此年龄组是不建议进行钼靶检查的，但实际上其真正的含义是“此人群的小幅净获益有中等程度的必然性”，Bibbins-Domingo博士解释道：“这意味着筛查决策需个体化，一位女性只有在权衡了潜在获益与风险之后才可作出决定。”

德克萨斯大学癌症预防中心的教授兼医务主任，Therese Bevers医生表示，更新的指南实际上澄清了USPSTF想要表达的内容。指南中表示的意思仅仅是钼靶检查不应作为常规检查，但这点却常被误解为此年龄组女性不应进行钼靶检查。指南认为，钼靶检查的获益与风险值得进一步讨论。一些人认为此版更新是一种“让步”，因为他们认为指南最初是反对钼靶检查的，而现在则是推荐钼靶检查。但实际上指南从始至终都未曾改变，如今只是在语言表达上力求明确。

新增内容

此版指南新有两处新添加的内容。

一是尚无充分证据确定3D钼靶检查作为乳腺癌筛查方法的有效性。Bibbins-Domingo博士称，这是一种新兴技术，相关证据尚不充足，我们需要更多的研究数据。

二是尚无充分证据推荐乳房存在致密组织的女性进行特定检查。Bibbins-Domingo博士称，众所周知，致密乳腺组织发展为乳腺癌的风险更高，而钼靶检查发现此病灶的有效性相对较低。MRI、超声或可弥补这一点，但目前仍无充分证据推荐或不推荐某项特定检查，我们需要进一步的研究。

更新的指南中，推荐50～74岁的女性每2年接受一次钼靶检查，推荐等级为B，意味着其中度净获益具有高度的必然性或中～高度净获益具有中等程度的必然性，是USPSTF的推荐项。

50岁之前开始进行钼靶检查的决策应当个体化。对于40～49岁的女性，若是潜在获益高于风险，可以选择每2年接受一次检查，此推荐等级为C，意味着小幅净获益至少具有中等程度的必然性，即USPSTF推荐医生需依据专业判断以及患者偏好对患者提供个体化的检查策略。

对于75岁及以上女性进行钼靶检查的证据仍不充分。USPSTF收集的Ⅰ级证据的数据多不充分，质量较差，或是结果相互矛盾，因而无法权衡获益与风险。

至于3D钼靶检查，其有效性证据尚不充足，证据级别为Ⅰ。

针对存在致密乳腺组织且钼靶检查阴性的女性，进行MRI、超声、3D钼靶等其他检查的有效性证据也不充分，证据级别为Ⅰ。

指南反对乳腺自检这一点并没有变化，推荐等级为D，这意味着USPSTF不推荐此检查，然而，USPSTF同时又认为女性向医生报告乳房肿块或乳房的明显变化很重要。

仍存的分歧

不同组织机构对于检查的推荐始终存在分歧。USPSTS对其指南中的措词进行了澄清，这一点令人欣慰，ACS癌症控制首席官Richard Wender博士表示，更新的指南重申了小于50岁的女性进行钼靶检查是获益的，而2009版则因措词原因导致了很多误读。

高危女性可以在40岁或之前就开始向医生咨询筛查策略。随着年龄的增长，乳腺癌的发生率逐渐增高，60岁则是发病高峰。Wender博士解释表示，虽然学界存在分歧，但可以确定的是，筛查咨询至少应从40岁开始。

他强调，虽然不同指南中有大量的重复内容，但仍让人迷惑。对于提供初级医疗的医生来说，向患者解释指南并帮助患者权衡获益与风险很重要。

Wender博士表示，ACS正计划今年年末更新自己的乳腺癌筛查指南。ACS目前推荐40岁开始每年进行一次检查，只要女性身体条件允许、可接受治疗，定期复查就要一直进行下去。

美国医师协会推荐，针对40～49岁的女性，应当依据其罹患乳腺癌的风险个体化决定其是否应进行钼靶检查。美国妇产科协会、美国癌症协会、美国放射学会和乳腺影像协会均推荐女性应在40岁开始每年一次的钼靶检查。

然而，加拿大预防服务工作组则推荐对40～49岁的女性不常规进行钼靶检查，而对50～74岁的女性推荐每2～3年进行一次常规钼靶检查。

美国家庭医师协会正在更新自已的指南。更新的指南草案和配套文件将征询公众意见直至5月18日。

(编译 杨菁华 审校 程元甲 王东民)