美国耶鲁癌症中心外科副教授Anees B. Chagpar博士在2015年美国临床肿瘤协会(ASCO)年会上报告的一项研究显示，在部分乳房切除术后对术腔边界进行常规刮除可以显著降低切缘阳性率和再切除率。同时指出，刮除术并不会影响手术的美容效果。(N Engl J Med.2015年5月30日在线版)

在开展此次临床试验之前，Chagpar博士对常规进行术腔切缘刮除并不十分赞同。但研究结果却显示，这一非常简单的技术可以在不影响美容效果及不提高手术并发症的前提下，将切缘阳性率及再切除率降低50%。这一结果也改变了他们的临床实践，Chagpar博士在ASCO讨论环节时指出。

这项前瞻性临床研究共纳入235例乳腺癌患者(肿瘤分期0～Ⅲ期，中位年龄为61岁)，分别在部分乳房切除术后接受或不接受选择性切缘切除。

外科医生实施标准的部分乳房切除术，包括对根据术中影像或(和)自身粗略评价得出的靠近肿瘤的切缘进行切除。

患者在完成部分乳房切除术后被随机分组，接受额外的瘤腔切缘刮除术(119例)或不做额外处理(116例)。

由于个体肿瘤大小及形状的差异，额外刮除组织无法定量。但外科医生接受了统一的培训，因此围绕肿瘤的整个腔隙切缘可以被刮除。上、下、内、外侧切缘是必须刮除的。如果手术没有影响到真皮层和胸肌筋膜，前、后侧切缘也需要刮除。

该研究的主要终点为最终病理检测的切缘阳性率和再切除率。切缘阳性的定义为：对于浸润性癌，肿瘤接触到切除标本边缘;对于导管原位癌，肿瘤距离切除标本不超过1 mm。再切除率是指需要再次重返手术室接受切缘清扫术的患者比率。次要终点包括切除组织体积及美容效果。

中位随访22个月后，结果显示，刮除组患者的切缘阳性率显著降低(19% vs 34%，P=0.01)。再切除率同样在刮除组患者中显著降低(10% vs 21%，P=0.02)。

尽管刮除组患者被切除组织体积明显增大(中位：115.1 cm3 vs 74.2 cm3;P<0.001)，两组患者对其手术的美观程度意见接近(P=0.69)。

研究者在其报告中称，他们发现尽管刮除组切取的组织量更多，但两组患者对其手术的美观程度看法一致。

尽管有人认为，如果依据术中影像或自身粗略评价判断肿瘤接近标本边缘，那么外科医生可切除切缘，因此并不需要实行常规瘤腔刮除，但该试验结果却显示，这种术中选择性的切缘切除是不足以降低切缘阳性率的。

此项研究中，在标准的部分乳房切除术后，随机分组前，共30%的患者切缘病理检测阳性，此比例与之前研究的报道一致。

在刮除组的76例患者中，9例患者瘤腔刮除切缘中可以检测到肿瘤。这一结果对通过切缘状态预测残余肿瘤的准确性产生了质疑，因为这部分患者是在接受瘤腔刮除后才被检测出有多病灶的。

尽管有人认为，发现额外的隐匿病灶可能不会影响预后，但在超过10%的患者中切除额外的肿瘤会对局部复发率产生长期显著的影响。

纽约纪念斯隆凯特林癌症中心Tari A. King博士指出，尽管避免再切除很重要，但大家不太认可的一个理由是避免不必要的双侧乳房切除。

“到目前为止，我们都意识到双侧乳房切除的应用越来越普及”，她援引加州癌症登记中心的数据，接受单侧乳腺癌切除的女性中三分之一会选择双侧乳房切除术(JAMA.2014, 312: 902-914.)。

她所在机构开展的研究显示，再切除术的失败与选择双侧乳房切除有显著相关性，即使对侧患癌的概率非常低，通常并不需要双侧乳房切除。

King博士指出：“如果外科医生对外科技术更加重视，通过更宽的切缘避免再切除，我们将有能力避免保乳失败”。

(编译 兰波 审校 李俏，徐兵河)

医科院肿瘤医院 徐兵河教授述评：

这项前瞻性研究结果显示，保乳术后瘤腔刮除可显著降低切缘阳性率和再切除率，并且对美容效果和术后并发症的发生率没有显著影响。尽管很多外科医生对此仍存在争议，但这项前瞻性研究证据仍然为针对切缘个体化进行的手术方式带来了更多的选择。