加拿大Princess Margaret癌症中心Anthony W. Fyles等对Toronto-British Columbia(TBC)试验数据进行的亚组分析研究显示，一些低风险Luminal A型乳腺癌患者或未能从乳腺放疗中获益。(J Clin Oncol. 2015年6月20日)

该研究共入组769例淋巴结阴性的浸润性乳腺癌患者，年龄≥50岁(中位年龄68岁)，肿块≤5 cm(pT1/T2)。这些患者在保乳治疗后被随机分配到单纯他莫昔芬组(20 mg qd po，5年)，或他莫昔芬联合放疗组(40 Gy分16次，3～4周。序贯瘤床加量12.5 Gy，分5次完成)。研究者取501例(65%)患者的存档甲醛固定石蜡包埋标本，通过免疫组化检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体(HER2)、细胞角蛋白(CK) 5/6、表皮生长因子受体(EGFR)和Ki-67的表达情况。据此，患者被分类为Luminal A型(265例),Luminal B型(165例)，或高危亚型(Luminal HER2型22例;HER2高表达型13例;基底样型30例;三阴型非基底样(6例)。中位随访10年，69例复发，137例死亡。两组的10年总生存率(OS)均为84%。

亚组分析主要是预测同侧乳腺的复发(IBR)率，Luminal型似乎从放疗的获益小于高危亚型，但差别无不明显(Luminal A型的HR为0.40;Luminal B型的HR为0.51;高危亚型的HR为0.13)。

对于其中的低危乳腺癌患者(年龄大于60岁，T1、1或2级)的探索性分析显示，Luminal A型(151例)的10年IBR的风险是3.1%，而高危亚型(341例)为11.8%，存在显著差异(P=0.0063)。低危Luminal A型患者中，应用他莫昔芬10年IBR的风险是1.3%，而他莫昔芬联合放疗患者风险为5.0%，但无显著差异(P=0.42)。通过多因素分析得知，IBR与放疗(HR=0.31，P<0.001)，临床风险组(HR=2.2，P=0.025)和Luminal A亚型(HR=0.20，P<0.001)都显著相关。

研究者Fyles医生认为：这项研究让人们有机会评估低危Luminal A型乳腺癌患者在单独内分泌治疗后的乳腺局部复发率，这在以前的研究中是无法实现的。低危Luminal A型乳腺癌患者可能具有最好的预后。Luminal A型乳腺癌患者从放疗获益甚小，只是尚不清楚是否小到可以考虑放弃放疗，以及是否在肿块切除后仅用内分泌治疗。

此外，要改变临床实践仍需确证性试验，这样的试验正在进行中。如何挑选患者的最好和最具有临床可行性的生物标志，这些依然是问题，有待于更多的临床试验来探索和评估。

波士顿Brigham妇女医院、Dana-Farber癌症研究所的Jennifer R. Bellon医生认为：放疗费用昂贵，可引起严重的不良反应。因此，甄别出可以安全避免放疗的患者将是一大进步。建议在这个领域进行更多研究。近些年来，肿瘤内科医生对于乳腺癌变化多样的生物学行为有了更清醒的认识，也相应地调整了治疗策略。肿瘤放疗科医生通常按照惯例，更多的是从解剖学的角度来指导治疗的选择(如肿块大小，扩散范围)，而更重要的是要理解肿瘤的生物学行为是如何影响肿瘤局部或区域复发的。

(编译 孙健 审校 陆劲松)

上海交通大学医学院附属仁济医院 陆劲松教授述评：

我们知道，对于疾病的诊治需要辨证施治和个体化治疗，这一原则体现在乳腺癌领域就需要我们对乳腺癌的异质性有充分的认识，乳腺癌分子分型概念及其对于乳腺癌诊治的指导原则的又一个进步，也是乳腺癌的肿瘤异质性在指导治疗上的体现。

目前对于部分管腔上皮A型乳腺癌，在术后辅助治疗上已有共识，部分患者不建议化疗，而仅采用内分泌治疗，但在其他治疗模式中，该型乳腺癌是否具有特殊性，如手术治疗的方式是否有不同?目前没有任何循证依据。对于管腔上皮A型的保乳手术术后放疗是否需要?本研究提供了很好的思路，初步从回顾性研究的结果来看，也仅仅是内分泌治疗就足够了，当然正如本研究的作者所述的那样需要进一步前瞻性研究确证，如果得到验证，相信很快会进入治疗指南和共识。

目前的治疗虽然强调个体化治疗，其实本质还处于分类治疗阶段，逐渐从原来的临床病理的指标(如肿瘤大小、淋巴结状态等解剖和病理形态学指标)指导治疗方案的选择，过渡到以分子综合指标(即不同表达基因谱决定的分子分型，更能反映肿瘤的生物学特性和恶性程度，目前以简单的ER、PR、HER2、Ki-67等指标不同组合来推断近似反应分子分型)来治疗治疗的阶段，是真正个体化治疗的初级阶段，到还不完善，一方面该分类仍然粗糙，远不能精确反映乳腺癌的纷繁复杂的个性，另一方面，即使是在这个粗糙的分类下，治疗仍然显得异常的幼稚，仍然面临众多的未知，正如本文所开启的课题一样，管腔上皮A型患者可能不需要保乳手术后放疗，但该问题的解决又会诱导我们提出更多的问题，比如对于保乳手术如果腋窝前哨淋巴结活检手术有淋巴结阳性，但未作淋巴结清扫的患者是否需要放疗?对于管腔上皮A型患者淋巴结转移大于4枚，全乳切除术后，是否需要全胸壁放疗?对于其他类型的管腔上皮B型和HER2过表达型患者的放疗是否有不同?比如剂量和射线的类型等是否有不同的建议?这些都是存在大量的未知数，值得进一步探索。

而目前炙手可热的精准治疗的理念更加先进，其主要内涵是每个患者除基因表达不同外，还存在相同基因的不同突变和多态性等，以此为依据指导治疗方案和药物，那将会导致不同癌症、相同相似的基因突变者可能采用相同的治疗，从而部分摆脱肿瘤病理形态学的束缚，这是思想上的有一进步，将是肿瘤个体化治疗的高级阶段，面临的未知领域将更加多，但目前可能要有更加漫长的路要走。