2015年世界胃癌大会报告撷英
一、食管胃结合部腺癌的手术方式如何选择?
本次世界胃癌大会邀请到Siewert分型的创立人、德国著名教授J.R.Siewert教授对食管胃结合部腺癌(AEG)外科手术方式的选择进行了专题报告。
Siewert教授指出，对于Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG的手术方式，目前无较大争议。Siewert Ⅰ型AEG应该按照食管的手术方式进行切除，并进行相应范围的淋巴结清扫;而Siewert Ⅲ型AEG应按照胃癌的手术方式行手术切除，进展期AEG行D2淋巴结清扫。
目前存在争议较大的是Siewert Ⅱ型AEG手术方式的选择问题。淋巴结的转移方式是决定手术方式选择的一个重要方面。因此，Siewert教授首先对Ⅱ型AEG淋巴结转移模式的相关临床研究进行了回顾。
Nunobe S等对270例进展期Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG患者进行了回顾性分析，并于2007年发表在《Journal of Surgery Oncology》杂志上。该研究结果显示，下纵隔淋巴结的转移情况与侵犯食管的长度有关。侵犯食管长度0～9 mm、10～19 mm、20～29 mm和30～39 mm的Siewert Ⅱ型和Ⅲ型的AEG患者，下纵隔淋巴结转移率分别为0%、2.2%、17.8%和21.7%。
Kurokawa等对315例Siewert Ⅱ型AEG患者进行了回顾性分析，并于2015年发表在《Surgery》杂志上，该研究结果显示，肿瘤上缘距食管胃结合部(EGJ)0～1.0 cm，上、中、下纵隔淋巴结转移率分别为0.9%、2.6%和1.7%;肿瘤上缘距EGJ 1.1～2.0 cm，上、中、下纵隔淋巴结转移率分别为1.1%、5.6%和5.6%;肿瘤上缘距EGJ 2.1～3.0 cm，上、中、下纵隔淋巴结转移率分别为6.8%、9.5%和24.3%;肿瘤上缘距 EGJ大于3.0 cm，上、中、下纵隔淋巴结转移率分别为13.9%、19.4%和30.6%。这两项研究都显示，Siewert Ⅱ型AEG肿瘤侵犯食管长度大于2 cm，纵隔淋巴结转移的概率显著增加。
因此，Siewert教授在总结中推荐，对于Siewert Ⅰ型和侵犯食管长度超过2 cm的AEG，建议行经胸开口手术，按照食管癌的手术方式进行切除和淋巴结清扫;对于Siewert Ⅲ型和侵犯食管长度大于2 cm的AEG，建议行经腹切口手术，按照胃癌的手术方式进行切除和淋巴结清扫。同时，还提倡广大同行进一步开展AEG相关的临床研究，在Siewert分型精确化的基础上，实现标准化、规范化和个体化的治疗模式。
二、近端胃癌全胃根治术脾门淋巴结清扫是否切脾?
D2根治术是进展期胃癌的标准手术，对于近端胃癌患者，D2根治术的清扫范围包括脾门淋巴结(No.10淋巴结)。由于脾门在解剖上位置较深，且与毗邻组织的关系复杂，清扫No.10淋巴结具有较高的难度和风险，过去为了保证清扫的彻底和安全，外科医生往往同时进行全脾切除术。在日本癌症中心，T2～4肿瘤全胃切除术的标准流程便包括脾切除。
近年来，随着对脾的免疫功能了解的逐步深入以及外科手术技术的提高，有学者认为保留脾脏同样可以达到防止肿瘤转移的效果。来自欧洲的研究结果显示，脾切除会显著增加胃癌手术术后并发症的发生率及患者死亡率。为评估脾切除在根治性全胃切除术中的作用，日本东京国立癌症中心医院的Mitsuru Sasako教授和Takeshi Sano教授设计了多中心随机对照研究JCOG 0110。Mitsuru Sasako教授在第11届国际胃癌大会主会场上详细汇报了该研究的最终结果。
该研究的入组标准为：临床分期为T2~4/N0~2/M0的近端胃腺癌，病变未侵及胃大弯，并且腹腔细胞学阴性。入组患者随机接受全胃D2根治+脾切除术或全胃D2根治切除(脾保留)术。研究主要终点是总生存时间，次要终点是手术时间、手术出血量及术后并发症。该研究为对比近端胃癌全胃切除脾保留术与脾切除术总生存时间的非劣效性分析。
Mitsuru Sasako教授介绍说：“从2002年6月到2009年3月，我们36个研究中心共纳入505例患者，其中254例患者在根治性全胃切除术同时进行脾切除术，另外251例患者进行脾保留术。前319例患者术后未进行辅助治疗，2006年之后纳入研究的病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者均接受S-1为基础的化疗。”
研究结果显示，脾切除组与脾保留组平均手术时间无明显差异，分别为231 min和224 min。脾切除组的手术出血量显著大于脾保留组(390.5 mL vs 315 mL，P=0.02)。脾切除组患者术后并发症发生率为30.3%，也显著高于脾保留组的16.7%(P<0.001)。脾切除组手术清扫淋巴结个数平均为64枚，显著高于脾保留组的59枚。在进行生存分析时，发现两组患者的生存无明显差异。脾切除组和脾保留组患者5年OS分别为75.1%和76.4%(HR=0.88)，两组的5年RFS分别为68.4%和70.5%(HR=0.87)。另外，亚组分析发现，T3/T4、淋巴结阳性、肿瘤病灶位于胃中部或BMI值大于25的患者，进行脾保留手术的预后好于脾切除术。
最后Mitsuru Sasako教授总结：“该研究中脾切除术患者术中出血量多，术后并发症发生率更高，但该术式患者死亡率低(仅0.4%)，且该手术时间与脾保留术相当，因此我们认为，对于经过专科培训的肿瘤外科医生，全胃切除术中同时进行脾切除的安全性得到肯定。另外脾保留组患者的生存不差于脾切除组，对于没有侵及胃大弯的近端胃癌，我们建议避免进行预防性脾切除。”
