一项大型数据分析发现，尽管早期乳腺癌的保乳治疗在过去十几年有所增加，但缺乏保险、低收入以及距离治疗中心路途较远仍是主要障碍。研究者指出：如果没有卫生政策的改变，这些社会经济学障碍不可能消除。(JAMA Surg. 2015年6月17日在线版)

Isabelle Bedrosian博士及其M.D. Anderson癌症中心的同事利用国家癌症数据库的数据，评估了1998～2011年分期为T1或T2的727 927例女性患者接受保乳治疗的相关因素。

报道指出，保乳率从1998年的54.3%上升到2011年的60.1%。与年轻女性相比，52～61岁这个年龄段的妇女更有可能接受保乳手术。(OR=1.14，95%CI 1.12～1.15)，教育水平最高的女性接受保乳术的概率也相应较高(OR=1.16，95%CI 1.14～1.19)。在过去的14年间，保乳手术的增加在各年龄组、肿瘤各类型与发病部位中都有体现。

然而，教育程度较高的人群比普通人群(OR=1.13，95%CI 1.11～1.15)，东北部的人群比南部人群(OR=1.50，95%CI 1.48～1.52)以及离治疗中心在27.8 km之内的人群比远离治疗中心的人群(OR=1.25，95%CI 1.23～1.27)更有可能接受保乳手术。

“尽管我们的研究继续显现出跟其他美国地区相比，南部的人群拥有更低的保乳率，在1998～2011年两者之间的差距已经缩小。我们的数据表明南部妇女低保乳率的一个原因就是这个地区的妇女到治疗中心路途更为遥远”，研究者这样写到。

除此之外，没有医疗保险的人群与有个人保险的人群相比保乳率更低(OR=0.75，95%CI 0.72～0.78)。中位收入低于30 000美元的人群与至少收入46 000美元的人群相比保乳率更低(OR=0.92，95%CI 0.90～0.94)。

保乳手术是早期乳腺癌患者的推荐治疗方法，但是选择保乳手术而不考虑乳房切除意味着需要接受数周的放疗，而这些放疗一般是在特定的治疗中心进行的。对于交通工具不方便到达治疗中心或者因为工作或照看小孩没有时间接受治疗的患者来说，保乳手术或许不是理想的选择。

该研究强调了各类社会经济学因素应受到充分重视，以探讨它们在不同人群中影响保乳手术的程度。

Bedrosian博士表示：“与保乳手术应用相关的因素如教育和收入水平应该得到深入研究，这样才能制定恰当的策略来克服这些障碍。例如，低收入是对因为工作时间无法请假以至影响数周的每日放疗的一个代名词吗?我认为下一步应该深入分析选择乳房全切的妇女，全面了解她们面临的困难，而不仅仅是通过《平价医疗法案》(ACA)来扩大保险渠道。”

“是否ACA会影响没有医疗保险的妇女或通过财政和国家项目获得保障的妇女，仍需要进一步观察。”Bedrosian博士补充说道。

“理论上来讲，人们通常认为通过增加经费渠道，ACA肯定会对保乳率提高产生积极的影响。然而，我们定义的社会经济学因素，在某种程度上是相互依赖的，因此如果我们希望在乳腺保乳治疗上迈出重要的一步，应该关注比保险更广的范围。”不均等的治疗渠道如果持续存在，会导致完全不同的健康结局，这是一个不幸的事实。密歇根大学综合癌症中心乳腺治疗中心的Lisa A. Newman在一篇受邀的评论中这样写道。

她指出，在早期乳腺癌手术治疗的过程中，这项研究清楚地陈述了这一关切公众健康的问题。

Newman表示，ACA会扩大对那些诊断为乳腺癌，但社会经济弱势的人群获得更多治疗选择的机会，她对此保持乐观态度。加强医疗保险覆盖会有助于妇女前往乳腺癌专科治疗机构接受治疗，这也会提供其加入临床研究的渠道。

(编译 郭亮 李建鹏 审校 黄焰 吴炅)

复旦大学附属肿瘤医院 吴炅教授述评：

近年来，保乳手术已经成为临床广泛使用的一种乳腺癌外科治疗方法。无论从保乳手术疗效还是手术所需的实施条件，几乎不存在开展该项技术的障碍;同时，随着人们对乳腺癌生物学行为的深入认识，全身治疗对降低局部复发和远处转移均起到了重要作用。本研究中提及患者收入水平、受教育程度、保险状态、就医的便捷性均对保乳治疗产生影响。目前，国内的乳腺癌保乳率仍然徘徊在较低的水平，究其原因似乎与收入、医疗保险关系不大，许多大中城市也具备了放疗条件;个别的文献报道以及笔者的临床经验发现，患者及其家属对乳腺癌的了解程度，医务人员对手术方案的解释，可能是造成保乳率低的主要原因。所以，有必要加强患教，提高病患对于疾病的认识水平，帮助其做出审慎的选择。

军事医学科学院附属医院 黄焰教授述评：

来自美国的这项报告显示一些乳腺癌患者因远离放疗中心、医保和收入等限制未能得到更合适的保乳治疗。这种情况在国内则更为显著，目前国内平均的保乳率仅12%左右。国内保乳率低的原因主要是很多医疗机构尚不具备保乳的基本条件如放疗等，另一个不可忽视的因素是：部分患者甚至是部分医生，不了解大量的循证医学证据已经证明，适合保乳的乳腺癌与全乳切除相比，其生存率和局部复发率没有差异，扩大切除并不能改善生存。