针对前列腺癌聚焦治疗使用的争论逐渐升温，聚焦治疗是仅使用超声针对前列腺中的病灶进行的治疗。近期，相继有学者对此发表了正反两方面的观点。英国伦敦大学学院外科和介入科的Mark Emberton支持聚焦治疗，他提出聚焦治疗是对“一世界动态变化的一种合理的和必要的反应”。迈阿密大学医院泌尿外科的Mark L.Gonzalgo反对该观点，他称聚焦治疗的“目的是杀死癌症同时减少副反应”，但根据目前的资料，“过度渲染超过了该技术的医疗预期”。(J Urol. 2015, 194: 875-876; 876-877.)

随着美国FDA批准第一个高强度聚焦超声(HIFU)设备用于前列腺组织的消融治疗，这种对峙就开始了。虽然HIFU曾被FDA的胃肠-泌尿专家组拒绝了两次，但它在美国之外已经广泛应用。

存在分歧的几个方面

Emberton称，他使用HIFU已经约8年了，认为影像和活检技术的进步已经允许将患者更加精准地分类。他说：“针对聚焦治疗，适当的反应是扩展治疗范围，以便最大化显示每例患者的风险-获益比，正如医生在所有其他实性器官肿瘤治疗中所做的那样”。

Gonzalgo提出反对意见。他认为聚焦治疗可能是不合适的，因为前列腺癌是多病灶的疾病，仅治疗被发现的病灶是否与治疗整个前列腺的疗效一样好的观点并没有获得强有力的证据支持。在前列腺癌、乳腺癌或肾癌之间进行类比并不具有科学性，目前存在的针对前列腺癌的影像学检查可能并不足以精确定位和精确治疗所有具有临床意义的病灶。

大部分癌症都是多病灶的。Emberton指出：有趣的是，大部分的小病灶并没有进展，前列腺癌多灶性的争论正在变得越来越不准确，因为有证据表明Gleason模式3表现出了非转移表型。如果模式3与模式1和模式2的表型相当，医生们将没有必要争论多灶疾病的问题了。根据前列腺癌干预对比观察试验(PIVOT)的数据，很难判断微小病灶的病例。针对具有低危前列腺癌风险的男性，如果大宗随机对照研究在对比全腺体治疗与无治疗(或者很少的治疗)时没有获得生存获益的数据，那么这样的争议就会停止，因为所有接受保守治疗的男性都被假设具有大病灶和小病灶。

Gonzalgo认为：“我们需要开展长期研究以获得聚焦治疗对比手术或放疗对患者临床转归的数据”。他同意对前列腺癌患者进行进一步的选择性治疗和改进风险分层方法。尽管如此，他对HIFU的应用仍感忧虑，认为聚焦治疗的潜在风险之一就是不治疗那些具有临床意义的疾病，而这些疾病可能会负面影响患者的预后，且聚焦治疗之后可选择的挽救治疗手段非常有限。他认为改进的影像技术、分子/功能影像或更新的针对前列腺癌的分子检测方法有助于依据前列腺癌风险来对患者进行分层。此外，他希望看到关于聚焦治疗对比根治术或放疗在癌症控制和有效性方面的长期研究，希望同时开展关于潜在并发症、挽救治疗选择和性价比方面的研究。

Emberton表示，聚焦治疗使具有高危疾病的患者享有一项允许他们保留前列腺及其功能的方法，能够更好地保留组织，但如何做到这一点仍然很重要。他提醒操作者注意，HIFU极具技术性，获得符合要求的操作能力具有一定的难度。

聚焦治疗尚待解决的问题

前列腺癌聚焦治疗尚有两大难题未被解决：其一是对多病灶的影响，其二是继发疾病的发生风险评估。

Emberton解释：解决上述问题的唯一途径是使用聚焦治疗并且紧密观察患者，如果出现新的病灶，所有保留组织的手术(结肠切除术、肾部分切除术、肝切除术、膀胱切除术等)都应接受监测，以便尝试发现新的肿瘤。MRI监测可能会担当起这个角色。在相较前列腺癌有更高死亡率的其他肿瘤中，人们发现继发肿瘤的风险是可以接受。

(编译 赵强 审校 张宁)