英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)日前发布了第一版更年期指南，指南强调出现更年期症状的女性应当获得所需的帮助和信息，并与医师讨论激素替代治疗、非药物治疗等一系列治疗选择。新指南获得英国媒体的广泛报道并引起不同的反响。(自NICE)

NICE指出更年期是一个循序渐进的过程。英国女性进入更年期的平均年龄为51岁，80%的围绝经期/绝经期妇女有潮热、夜间盗汗等症状，其他虚弱症状包括情绪变化、睡眠障碍、关节肌肉疼痛和头痛。

这些症状平均持续4年，而对于10%的女性而言，这些症状的持续时间可长达12年。NICE指出：“更年期症状可严重影响女性的生活质量，对这种影响的认识往往不够充分，因而女性无法从她们的全科医师、护士或专科医师那里获得帮助以改善这些症状。”

新指南发布后在英国国内受到了空前的媒体关注，尤其是关于女性是否应该接受激素替代治疗的问题。妇女健康倡议研究(WHI)10多年前的研究结果显示，激素替代治疗无心血管获益，反而增加了乳腺癌的发病风险，因而接受激素替代治疗的英国女性大幅减少。

部分肿瘤学专家对新指南提出批评，认为激素替代治疗相关的肿瘤发病风险被低估。新指南在提倡激素替代治疗的同时未对其潜在的远期风险进行鉴定。另有人质疑，撰写指南的NICE专家组成员中，超过半数与激素替代治疗产品的生产企业有关联。

全科医师对于激素替代治疗缺乏信心

新指南指导医师如何确立更年期的诊断，并对不同的更年期症状(包括血管舒缩症状、心理变化、泌尿生殖道萎缩等)提出了短期或长期治疗的选择。

除了传统意义上的更年期女性，新指南也关注部分“被忽视”的更年期女性的需求，包括年龄小于40岁、提前绝经的女性，和因激素依赖性肿瘤治疗、妇科疾病等所致绝经的女性。

新指南建议医师向那些希望接受补充治疗的女性解释：“补充治疗产品的质量、纯度和成分尚不明确;生物学同质性激素复方制品的有效性和安全性也不清楚。”

新指南中的表格列举了不同类型、时程的激素替代治疗对冠心病、静脉血栓形成、脑卒中、乳腺癌和骨质疏松发病风险的影响，以及停止用药后发病风险的变化。

NICE指南推荐：

· 对有潮热、夜间盗汗症状的女性说明激素替代治疗的获益和风险，并为她们提供激素替代治疗;

· 考虑采用激素替代治疗以缓解更年期所致的情绪低落;考虑采用认知行为治疗以减轻情绪低落或焦虑;

· 向患者解释单纯雌激素替代治疗几乎不增加乳腺癌的发病风险;雌、孕激素联合使用的替代治疗可能会增加乳腺癌的发病风险，但停止用药后发病风险降低。未来7.5年内，每1000位接受激素替代治疗的绝经期女性中会新增17例乳腺癌患者(与未接受激素替代治疗的绝经期女性比较)。

· 了解到对于小于60岁的女性，激素替代治疗不会增加心血管疾病的发病风险和相关死亡率;确保有心血管疾病危险因素的女性不会排除激素替代治疗这一选择;

· 治疗无效时推荐患者咨询专科医师。

新指南的撰写者之一Imogen Shaw表示，在过去的10多年间，一些全科医师对于是否采用激素替代治疗心存疑惑，患者也对是否接受激素替代治疗怀有顾虑。她希望新指南能促使患者就更年期问题与全科医师或护士进行沟通，向患者提供有用的信息以便其选择治疗方案，并增加医疗保健专业人员选择激素替代治疗的信心。

来自专家组织的不同反响

不同专家组织对新指南的反响不同。

英国皇家妇产科医师协会(RCOG)主席David Richmond声称新指南是一个里程碑，他表示：“对部分女性而言更年期症状使她们极度虚弱，极大地影响了她们的生活质量。这份指南由相关专业的领军人物撰写，代表了对现有证据的全面评述。我们希望这份指南不仅支持医疗保健专业人员采用激素替代治疗，也向患者提供必要的信息使其作出知情决策。”

英国更年期学会(BMS)主席Heather Currie也表示：“我们希望这份指南能提高人们对更年期症状的认识，鼓励女性改变生活方式以提升健康状况，并阐明不同治疗选择的不确定性。”她同时也承认进一步研究有待开展。

与此同时，牛津大学肿瘤流行病学小组主任、临床医学学士、百万妇女研究的领导者Valerie Beral则强调激素替代治疗会增加肿瘤的发病风险。她表示：“近年来大约一百万女性在更年期接受了激素替代治疗，未来10年在这个人群中预计会新增10000例乳腺癌患者(总计40000例，若不接受激素替代治疗则为30000例)和1000例卵巢癌患者(总计6000例，若不接受激素替代治疗则为5000例)。”

英国癌症研究所卫生信息部门主管Julie Sharp也表示：“肿瘤与激素替代治疗之间的关联是明确的，也有大量证据支持这一观点。虽然激素替代治疗是治疗更年期症状的有效方法，但它会增加乳腺癌、卵巢癌乃至子宫癌的发病风险。每位女性应当充分了解激素替代治疗的获益和风险，才能选择适合自己的治疗方案。”

与英国癌症研究组织不同，北美癌症研究组织对激素替代治疗这一议题没有太多的反响。美国癌症研究协会、美国临床肿瘤学会和美国癌症学会均表示他们对激素替代治疗没有官方立场或建议。

肿瘤发病风险并非微乎其微

牛津大学流行病学专家Klim McPherson从事肿瘤与激素替代治疗方面的研究，然而他与Beral均未参与新指南的起草。他表示：“这个决定是荒谬的。这份指南误导人们认为，激素替代治疗增加的肿瘤发病风险微乎其微，但是事实并非如此。”

NICE则声明他们通过公开竞争的宣传方式募集指南委员会的成员，任命的成员均来自于英国国家医疗服务系统(NHS)、学术界和相关行业，以及对患者和公众的观点有一定了解的业外人士。所有的指南内容接受公众的监督，NICE也积极寻求独立于指南委员会的医疗保健专业人员、患者群和国家组织的观点，使不正当影响对指南内容的干扰最小化。NICE声称：“我们有明确稳健的利益冲突政策，并在募集成员时加以执行。这份利益冲突政策在我们的网站上向公众开放。”

(编译 曹鋆 黄乃思 审校 吴炅)

复旦大学附属肿瘤医院 吴炅教授述评：

从上述报道看来，激素替代治疗在更年期女性中的应用仍然充满争议。即便在医学领域内部，不同学科的专家对此问题的着眼点显然是不同的。一方面，激素替代，尤其是某种模式的替代治疗与肿瘤的发生明确相关，尽管绝对数不高，但是考虑到恶性肿瘤对生命的威胁性，以及肿瘤治疗所需付出的巨大代价，我们应该重视这一问题;同时，应该积极开发新型的药物，研究非药物疗法的作用，以缓解众多女性在这一生命阶段所经历的不适症状。毕竟，健康需求的无法回避这些挑战，这绝不应该成为简单的是非之辩。