山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜

一年一度的乳腺癌治疗盛会圣安东尼奥乳腺癌大会于2015年12月9日盛大开幕，大会旨在向参会同行们提供乳腺癌和癌前期病变的临床和研究领域最前沿的交流舞台，涵盖科学试(实)验、生物信息、病因、预防、诊断和治疗的各个方面。本次大会特点在于尽可能向参会者提供可以在近期内改变临床实践的重要研究成果。临床方面包括辅助和新辅助治疗的重要试验结果、尤其是内分泌和靶向治疗两个方面;免疫治疗领域的进展也不可忽略，手术和放射治疗方面两个局部区域治疗研究结果也带来很多治疗理念的更新;此外，循环肿瘤DNA和循环肿瘤细胞对治疗的预测作用也有重要进展。在基础与转化研究方面，包括潜在治疗新靶点、靶向治疗的联合应用、内分泌耐药的分子机制以及肿瘤进展与转移的基因组学和分子生物学。会后美国医景网站(Medscape)推举了2015年圣安东尼奥乳腺癌年会的十大热点报告。

一、新辅助化疗后未达到pCR患者处理的重大发现

HER2阴性乳腺癌患者新辅助化疗后未达到病理完全缓解(pCR)如何处理?来自日本和韩国的多中心研究提示应给予更多化疗。该研究显示，HER2阴性乳腺癌患者新辅助化疗后未达到pCR应用卡培他滨辅助治疗可以改善无病生存及总生存。该研究PI、日本京都大学的Masakazu Toi报告，综合评估治疗的获益与不良反应支持该类患者新辅助化疗后接受卡培他滨辅助治疗，但治疗获益预测需要进一步的研究。会议主持、美国得州大学健康科学中心的Virginia Kaklamani称该研究为一重大发现，该研究结果令人印象深刻和震惊，因为大多数人都不认为更多的化疗会带来获益。

二、10年随访显示保乳手术联合放疗优于乳房切除术

荷兰的超过37 000患者、10年随访的回顾性研究证实，保乳治疗(肿瘤扩大切除术联合放疗)可能是优于乳房切除术的治疗选择。与乳房切除术相比，保乳治疗的10年死亡相对风险降低近20%;10年总生存率也得到改善(76.8% vs 59.7% )，且不受乳腺肿瘤大小(T1和T2)及淋巴结状况(N0和N1)的影响。来自荷兰高级癌症组织的Sabine Siesling在报告中指出该研究的重要性之一是其提供了10年的随访资料。大多数近期的观察性研究虽然也显示保乳治疗的生存获益，但只是5年的随访结果，这对乳腺癌来说过于短暂。这项研究的重要信息如果可行，保乳治疗应该成为乳腺癌手术的首选，特别是对肿瘤较小的患者。

三、地诺单抗改善乳腺癌患者的生存

代号为ABSCG-18的Ⅲ期临床试验显示：地诺单抗辅助治疗绝经后乳腺癌患者不仅具有骨保护作用，而且可以改善生存。该项研究的PI、维也纳医科大学的Michael Gnant指出，这是首次证实地诺单抗的无病生存获益的研究。地诺单抗对无病生存率的影响在意向人群分析时达到临界显著性(HR=0.82)，但敏感性分析显示意向人群分析可能过于保守。随访3年、5年及7年的绝对获益分别为1%、2%和3%。探索性的亚组分析提示地诺单抗及早使用、联合芳香化酶抑制剂治疗、患者肿瘤较大及导管癌类型时获益增加。

四、乳腺癌保乳手术切缘阴性即可

来自丹麦11 900例患者的大样本回顾性队列研究显示，只要切缘阴性、无论阴性切缘距离多小，对于接受保乳手术的浸润性乳腺癌患者来说均已足够。阴性切缘距离较大(2~4 mm)与较小(0~<1 mm)患者保乳术后同侧乳房复发风险相似、总生存率亦无差异。总体人群术后5年和9年的同侧乳房复发风险分别为2.4%和5.9%。只要切缘阴性，任何人群亚组的任何阴性切缘距离间同侧乳房复发率均无显著性差异;但切缘阳性患者同侧乳房复发率增加2.5倍。

五、绝经后导管内癌患者是选择芳香化酶抑制剂还是他莫昔芬或遵“患者意愿”

绝经后导管内癌患者预防复发有两个选择：阿那曲唑可能适合较为年轻的患者、他莫昔芬可能是年老患者的首选。纳入4200例患者的两项安慰剂对照的随机试验(IBIS-II DCIS和NRG/Oncology/NSABP B-35)结果提示，对于大多数患者两个药物都是很好的选择：预防绝经后患者导管内癌及浸润性癌复发的疗效相当，但明显不同的不良反应谱可能引导个体患者的药物选择。IBIS-II DCIS试验PI、英国伦敦大学玛丽女王学院的Jack Cuzick指出，总体说来两个药物疗效上无明显差异，但综合所有的资料可能稍微倾向于阿那曲唑。

六、心血管药物可能阻断曲妥珠单抗治疗期间的心脏损害

预防性使用标准的心衰药物，可降低曲妥珠单抗治疗乳腺癌患者左室功能障碍和治疗中断的风险，可能改变临床实践的MANICORE试验因阳性结果而被提早终止。MANICORE试验PI、阿尔伯塔大学卡尔加里分校的Edith Pituskin指出，曲妥珠单抗相关的心脏毒性较为常见且可能是致命的，但目前尚无有效的预防策略。MANICORE试验的多因素分析显示，使用β受体阻滞剂比索洛尔和血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利均可显著保护左室功能(次要研究终点)。尽管两种药物均未能阻止左室舒张末期容积自基线改变(主要研究终点)，但心血管药物的预防应用可以提供额外的安全性。

七、早期三阴性乳腺癌卡铂的应用：意见不一，个体化选择?

德国GeparSixto试验提示，早期三阴性乳腺癌标准的新辅助化疗基础上加用卡铂可以显著提高无病生存率和无事件生存率;但美国的CALGB40603试验得到否定的结果。大会邀请的讨论嘉宾、宾夕法尼亚大学医学院的Angela M. DeMichele指出，推荐卡铂纳入早期三阴性乳腺癌的常规治疗还需要设计完善的新辅助临床试验。尽管风险比提示获益，但现有的资料尚不是决定性的;不同试验中的标准化疗方案及卡铂的给药剂量对获得最佳疗效至关重要;此外，加用卡铂的远期不良反应仍不明了。麻省总医院的Steven J. Isakoff也指出，这些研究结果不足以支持铂类药物常规纳入新辅助化疗方案，其使用与否应个体化选择。

八、年轻Luminal A亚型乳腺癌患者避免化疗?

丹麦DBCCG77B试验的最新分析显示，年龄较大的绝经前Luminal A亚型乳腺癌患者可以考虑避免化疗而不影响疗效，即使淋巴假阳性。加拿大不列颠哥伦比亚大学温哥华分校的Torsten Nielsen在报告中指出，这是不断积累证据中的一部分，他们可能在减少侵袭性治疗的同时获得同样的治疗效果。这项研究报告引起不少争议，因为化疗一直被认为是绝经前乳腺癌患者的标准治疗。正在进行类似研究、得州大学健康科学中心的Virginia Kaklamani指出问题具有相关性，DBCCG77B试验证实了他们的设想——这些患者可能不需要化疗。

九、曲妥珠单抗辅助治疗后来那替尼延续治疗持续获益

ExteNET试验的3年随访探索性分析结果与此前报告的2年随访结果一致，证实了曲妥珠单抗辅助治疗后使用来那替尼的治疗获益，可以显著改善无浸润性疾病复发率。该研究的PI、西澳大利亚科廷大学佩斯分校的Arlene Chan指出，此次会议报告的目的之一是向肿瘤界展示来那替尼到目前随访为止的持续获益。

十、曲妥珠单抗疗效确定，蒽环类药物有待证实

里程碑式的BCIRG-006试验10年随访结果证实，早期HER2阳性乳腺癌两种标准化疗方案加用曲妥珠单抗较单用化疗可以显著提高疗效。曲妥珠单抗方案包括含有蒽环类的AC-TH方案和不含蒽环类的TCH方案，两者间的疗效与单用化疗方案相比无统计学差异;但该研究PI、加州大学洛杉矶分校的Dennis Slamon指出，含蒽环类方案具有更多的不良反应：充血性心衰、白血病、心功能障碍。未参与该项研究的一位专家指出，该研究的统计学效力不足以评估两种方案的疗效，梅奥诊所的Minetta Lui表示该研究结果可能使治疗方案选择向不含蒽环类方案发生较小的转变。