美国国立卫生研究院、国家癌症研究所癌症流行病学和遗传学部门的Hormuzd Katki等报告，基于风险的肺癌CT筛查与基于“USPSTF”（美国预防服务工作组）指南的筛查模型相比，在过去的5年间挽救了更多的肺癌患者。（JAMA. 2016年5月15日在线版; 2016年美国胸科学会年会）

研究结果

在USPSTF的推荐下，经验证的统计模型指出900万既往有吸烟史者经过了肺癌筛查，其中46 488位参与者因筛查避免了肺癌死亡的发生，并活过了5年。初步估计：为了避免1例肺癌死亡事件，需要筛查194位（95%CI 187~201位）参与者。

相比之下，基于风险的筛查模型选择了相同数量的吸烟者（50~80岁），均为5年内肺癌发生风险最高的人群。其中55 717位参与者因筛查而避免了肺癌死亡的发生，这与USPSTF的推荐相比降低了20%以上的死亡率；初步估计，为了避免1例肺癌死亡事件，基于风险的筛查仅需要筛查162位（95%CI 157~166位）参与者即可，即相对USPSTF的推荐可将参与者数量降低17%。

Katki等认为：尽管这种CT筛查可以降低肺癌死亡率约20%，但大多数肺癌患者的死亡是无法避免的。戒烟是预防肺癌的最好方式，避免所有与吸烟相关疾病的方式仍是戒烟。具有吸烟史的人应该在50岁后应该每3年进行一次CT筛查。

两种模式的对比

USPSTF推荐：CT肺癌筛查的年龄为50~88岁，具有30包/年的吸烟史，或戒烟不到15年就开始低剂量CT筛查的人。

但相关研究员指出，考虑到个体的实际风险，大概有36%的USPSTF推荐筛查的患者实际上处于低风险状态。与那些没有进行风险评估的患者相比，他们自筛查的获益较少。

另一方面，USPSTF排除了某些高危个体，例如吸烟少于30包/年的人（占22%），每天吸烟少于半包的人（占13%）和戒烟超过15年的人（占14%）。

Katki等解释：他们自行开发和验证了相关经验的风险模型，并应用该模型从前列腺、肺、大肠和卵巢癌筛查试验（PLCO 1993~2009）中入组吸烟者的相关数据。在PLCO试验中，“胸片组”和美国肺癌筛查试验（NLST 2002-2009）验证了这个模型；美国国民健康访问调查（NHIS 1997~2001）额外验证了相关的死亡模型。

该模型的关键在于：风险因素的亚组人群的筛选、比较与选择。如目前USPSTF的推荐一样，以吸烟者的个人风险为选择标准，可以有效预防更多死亡，提高筛查的效力及效率。

因为NLST数据的事后分析提示对具有吸烟史的女性进行筛查可能更加有效，所以研究人员建议基于风险的计算应该增加非洲裔美国人及女性接受肺癌CT筛查。

理性解读数据

该项研究的局限性为：特别需要注意此研究结果时基于模型预测得出的，而不是直接观察得出的。研究的预设条件为：筛查方案的设定与实施与NLST的短期目标相似。尤其是，“肺癌CT筛查降低20.4%的死亡率以及肺癌发现率增加了12.4%”的关键假设与美国人群实际情况不符，因为该研究与既往研究一样，均未纳入不符合试验要求的吸烟者。

南加州Kaiser Permanente的Michael Gould评论：该研究中所示的统计学差异可能不会那么大。相对原有筛查推荐，基于风险的筛查仅仅轻微增加了预测肺癌死亡患者的病例数，即由原来的5例/1000人（46 488例/900万人）增加到约6例/1000人（55 717例/900万人）。

临床决策和政策的平衡

此外，还有一个重要问题，临床决策和政府决策间是有区别的。在政策方面，可能需要平衡筛查效率与肺癌死亡的预防。在临床实践方面，肺癌筛查CT对于每例患者而言都是非常个体化的事件。

Gould建议筛查高危的吸烟者，这类人群可能并不符合USPSTF推荐及肺癌筛查的医疗保险报销标准。推而广之，一位符合USPSTF推荐及肺癌筛查的医疗保险报销条件的患者可能觉得肺癌筛查的风险大于获益。此时，临床医生面临的挑战就是让患者接受正确的信息，以便于他们就是否筛查做出正确的选择。

（编译 刘嘉寅）